PPH术加痔核部分切除术治疗环状重度混合痔42例报告

　　作者：周方敏，俞一峰，龚海 作者单位：南通大学医学院附属江阴人民医院肛肠外科，江苏江阴214400

　　【摘要】目的 评价吻合器环形痔切除术(PPH)加痔核部分切除术(治疗组)及单纯PPH术(对照组)治疗环状混合痔的临床效果。方法 将84例环状混合痔患者分为对照组(n=42)和治疗组(n=42)，对照组行标准的PPH手术，治疗组先行痔核部分切除术，再行PPH手术。结果 治疗组均行一次手术，平均住院时间10天，对照组有8例行二次手术，平均住院时间15天，两组并发症在肛门异物感、肛门水肿、肛门疼痛比较上差异有显著性(P<0.05或P<0.01)。两组术后肛门功能均正常。结论 环状混合痔可采取PPH加痔核部分切除术，疗效满意，切实可行。

　　【关键词】 痔 吻合器环形痔切除术 切除术

　　随着对痔的成因进一步认识，痔的治疗观念也发生了根本变化。自1998年Longo首先开展痔上黏膜吻合器环形痔切除术(PPH)以来，该项技术在世界范围得到普遍开展。我院肛肠科2005年5月对重度环状混合痔患者在PPH手术的基础上行外痔部分切除术，并与单纯PPH 术在手术时间、术后并发症及术后住院时间等方面进行了比较，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 病例纳入标准 PPH是基于肛垫下移学说建立起来的治疗重度痔的新术式，是近年来痔手术治疗方面最重要的进展之一。按PPH术暂行规范[1]，其适应证是环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。但临床上单纯内痔患者较少，多见的是Ⅲ～Ⅳ度的混合痔和内痔伴结缔组织性外痔患者。

　　1.2 一般资料 入选的84例均为我院肛肠科住院患者。随机分为PPH加痔核部分切除术(治疗组)及单纯PPH术(对照组)各42例。治疗组中男27例，女15例;年龄18～72岁，平均45.3岁;Ⅲ度22例，Ⅳ度20例。对照组中男25例，女17例;年龄17～71 岁，平均44.2岁;Ⅲ度21例，Ⅳ度21例。经统计学分析，两组病例在性别、年龄、病情方面差异无显著性(P>0.05)。

　　2 治疗方法

　　2.1 术前准备 ①清洁灌肠;②也可考虑开塞露灌肠，因为PPH术中以吻合器对直肠下段黏膜环切时，切割与吻合为同步完成，黏膜下组织未与外界接触，可视为无菌操作。所以PPH的肠道准备要求直肠内无粪便即可，并可明显减轻病人痛苦。

　　2.2 手术方式 采用硬膜外麻醉，取截石位，常规消毒会阴皮肤和直肠内黏膜，铺无菌孔巾，充分扩肛后还纳脱出之痔疮，置入环形肛门扩张器，用7-0丝线于3、6、9、12点固定透明肛管扩肛器，取出内腔，放入半弧形荷包缝合肛窥，旋转肛窥。治疗组和对照组都可采用两种荷包缝合方法： 双荷包及单荷包。双荷包缝合痔核回缩好，但术中出血多，手术时间长;单荷包缝合术中出血少，手术时间短，但痔核回缩差，两者各有利弊。当内痔脱垂严重者(脱除长度≥3cm) 应行双荷包缝合，反之，脱垂长度≤3cm者可以行单荷包缝合。双荷包组:应用尼龙线在齿状线上方2、4cm处沿黏膜下层作两个荷包缝合，两根牵引线分别位于3、9点处，单荷包组仅在齿状线上方3cm处作一道荷包缝合。在距齿线上3～4cm，通过旋转PSA33，可以完成对整个肛管四周的荷包缝合。如果遇到不对称痔脱垂，可以通过两个“半荷包”来完成。“荷包”距齿状线的距离视具体需要而定。注意女性病人在做直肠黏膜下缝合时，左手食指伸入阴道内，防止将阴道后壁黏膜缝入。退出PSA33，将张开到最大限度的33mm 吻合器( HCS33) 头端伸入到荷包上端，然后将缝线打结，用ST100 带线器通过HCS33的孔道将线带出。向外用力牵引结扎线并顺时针方向旋转收紧HCS33 到保险位置，关闭HCS33状态30s左右(可加强止血作用)。将HCS33逆时针方向旋转到底，取出HCS33。术后通过肛镜可检查吻合口有无出血，有活动性出血者可以“8”字形缝扎止血。治疗组合并有明显结缔组织外痔，遂用16-0组织钳分别提起2～3 枚混合痔外痔部分明显痔核，高频电刀做外痔部分“V”型切口，逐渐分离外痔部分静脉丛至齿状线处，再用弯钳纵形钳着内痔部分，7-0丝线“8”字贯穿缝合结扎，剪除坏死痔核，“V”型创面高频电刀充分止血。肛门内置凡士林纱布包裹的橡皮肛管以压迫止血和排气排便。

　　3 疗效标准与治疗结果

　　3.1 临床疗效标准 参照2002年中华医学会外科学组制定的标准。

　　3.2 肛门功能评价标准 参照芬兰学者Hiltunend 的标准。正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常;肛门部分失禁：肛门对肠液、肠气、稀便不能控制，或污染内裤。

　　3.3 并发症 肛门疼痛Ⅰ度:肛门疼痛轻微，不必处理。Ⅱ度:肛门疼痛，无明显痛苦表情，服一般止痛药即可缓解。Ⅲ度:肛门疼痛较重，有痛苦表情，需用哌替啶等药物方能止痛。肛门水肿:明显水肿，术后5天仍不能消退。

　　3.4 治疗结果 两组病人术后均未出现Ⅱ度以上疼痛，口服止痛药及便后坐浴均能缓解疼痛。两组病例中静脉曲张性环状混合痔患者均为一次性手术，未行外痔切除。治疗组42例均行一次手术，平均住院时间10天，肛门坠胀感患者11例，平均出现时间9天，均自行减退至消除;肛门异物感患者2例，住院期间自行消失。对照组中有8例患者行二次手术，平均住院时间15天，肛门坠胀、瘙痒、异物感在住院期间成为其主要症状，均不能自行消失。二次手术后平均约13天消失。二次手术切除组织均无黏膜，多为肥大、肿胀、折叠隆起的肛管皮肤和暂时被拉进肛管的肛门皮赘。两组患者术后肛门功能均正常。结果见表1。

　　表1 两组手术后并发症比较(略)

　　4 讨论

　　环状混合痔一直是肛肠外科手术的难点，传统的外剥内扎术虽然采用了多种改良方法，但对脱垂直肠黏膜及内痔结扎的程度、范围及其所产生的临床效果、副作用仍缺乏科学的量化标准。具有病程长，术后肛门疼痛剧烈、易水肿、肛管易狭窄、感觉功能易障碍等诸多缺陷。而现代医学认为痔核产生脱垂引起临床症状的原因是正常肛垫发生了病理性肥大及移位的结果[1]。肛垫为一高度特化的血管性衬垫[2]，它含有与直肠不同的黏膜上皮血管以及纤维组织，而肛垫上皮内感觉末梢神经极为丰富，这些神经是肛门反应中的重要感受装置，并对直肠内容物的性状具有精细的辨别能力。临床上因环状混合痔就医的患者很多，而PPH手术极大解决了以往传统手术因齿线上下过多结扎而造成的肛门狭窄、肛垫及肛管精细结构破坏大的问题，同时没有损伤齿线以下脊神经，故疼痛轻微。而要消除外痔所产生的症状，配合外痔切剥术就成为完善PPH手术的一种可行之法。通过治疗，还发现经PPH手术后切除外痔所产生的疼痛比传统手术后的疼痛要轻，时间也短，所有手术病人未使用过哌替啶来缓解疼痛。以往在行内痔注射时仍能发现部分患者有明显疼痛感，说明部分脊神经可能穿越到了齿线以上或齿线以上仍存在支配痛觉的神经，所以传统手术在结扎齿线以上组织时部分患者仍有可能产生类似内痔注射时一样的疼痛，而结扎组织造成的疼痛远比切除组织后的疼痛要重，时间要长，这也说明了为什么PPH手术后行外痔切除的疼痛程度都能控制在Ⅱ度以内。病人在疼痛能够耐受、环脱症状得以解决、排便顺畅以后，关注的重点会转移到外痔，即肛门外观形态及外痔所产生的症状上，此时外痔的切除不仅消除了症状，而且肛门外观良好，病人满意度高。在治疗过程中，对照组患者有12例术后重新进行了外痔切剥以缓解外痔症状，延长了治疗时间，降低了满意度，同时对肛门外观形态的要求以及肛门外观不够美观对患者所造成的心理影响也是重新手术的因素之一，这可能与PPH手术费用相对较高，患者心理期望值也较高等因素有关。2组患者中均有不同程度术后并发症，但治疗组患者都能自行缓解，而对照组中除静脉曲张性混合痔患者外均需经外痔二次切剥后方能缓解，消除症状。静脉曲张性混合痔患者在肛垫未发生下移时外痔无明显症状因此肛垫复位后不必再行外痔处理。术后均未见内痔部分脱垂，脱垂物为肛管皮肤组织及被暂时拉进肛管的外痔皮赘。所以认为单纯PPH手术适用于3、4期内痔及以内痔脱垂为主合并外痔曲张的环状混合痔，对内痔合并明显结缔组织外痔的环状混合痔不适用，PPH手术后必须同时行外痔切剥。

　　【参考文献】

　　[1] 张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础[J].大肠肛门病外科杂志,2000,6(1):58-63.

　　[2] 黄筵庭.痔的近代概念[J].大肠肛门病外科杂志,2000,6(3):20-23.