巨大腹壁切口疝应用补片修补30例体会
发表时间：2010-11-12 浏览次数：468次
作者：邵锦全，章雄，汤泽强 作者单位：广东省广州市花都区胡忠医院普通外科，广东广州510800;广东省广州市花都区人民医院外科，广东广州510800
【摘要】 目的 观察补片修补巨大腹壁切口疝患者的临床效果，进行经验总结。方法 分析经诊治的30例巨大腹壁切口疝患者的临床资料。结果 30例均痊愈出院，随访1～15个月无复发。结论 补片修补术是目前治疗巨大腹壁切口疝的有效方法。
【关键词】 疝 腹部 再手术 外科手术
切口疝是腹部手术后的常见并发症之一，占腹外疝的第三位[1]。传统的修补方法存在较高的复发率。其中巨大腹壁切口疝更是复发率高。两院自1999年6月～2008年5月共诊治巨大腹壁切口疝30例，效果理想，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例中男16例，女14例，年龄38～85岁，平均64岁。疝环最大距离10～23cm，平均14.8cm。初次切口疝20例，复发疝10例。发病时间为术后2～15个月。病人合并慢性支气管炎5例，糖尿病6例，良性前列腺增生4例，慢性阻塞性肺疾病3例，低蛋白血症4例。修补材料为美国巴德公司生产的Composix补片和Marlex网片。
1.2 手术方法 30例病例采用硬膜外麻或全身麻醉。切除疝表面原手术切口瘢痕，显露疝环，沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织。经腹直肌切口发生的切口疝的处理是：游离腹横筋膜与腹直肌后鞘间的间隙，使超过疝环边缘3～5cm，游离腹直肌前鞘腹侧至疝环外2～3cm，回纳疝囊，将适当大小补片平铺在腹横筋膜与腹直肌后鞘之间，疝环周边1～2cm处用1-0 Prolene线将腹直肌前、后鞘与补片缝合固定。彻底止血，皮下与补片间放置闭式负压引流管，切口旁另戳孔引出。
1.3 术后处理 所有病人术后卧床休息5～8天，常规使用抗生素5～7天，其中5例因体温持续38℃以上而延长使用抗生素，给予适当营养支持。术后常规腹带加压包扎1～3个月，密切监测呼吸、循环及胃肠道功能变化。其中9例因为腹胀明显给予胃肠减压。16例术后3～5天拔除引流管，6例由于引流量>30ml/d而到术后5～9天才拔除引流管。
2 结果
本组30例病人术后恢复顺利，无切口感染，未出现补片排异反应。平均住院16.3天(10～24天)。随访1～15个月，无复发，无死亡。
3 讨论
切口疝是发生于腹壁手术切口处的疝。根据中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组的切口疝分类法(2003年草案)，巨大切口疝的定义：疝环最大距离≥10cm[2]。巨大切口疝不能自愈，而且会不断扩大并造成心肺功能紊乱等。手术修补是唯一有效的治疗手段，而手术的关键是处理疝囊内容物和修补腹壁缺损。
3.1 术前准备 患者多为老年人，常伴有全身性疾病，故术前应详细询问病史，查找切口疝原因(例如有无肥胖、糖尿病、心脏病、便秘、慢性咳嗽、贫血、低蛋白血症、尿路梗阻、腹水等)，了解前次手术情况，应予以控制或解除后再做手术。对疝囊巨大和肥胖患者，疝内容物回纳后腹压可能明显升高，有关于术后可能出现急性呼吸衰竭[3]和发生腹腔间室综合征致急性肾功能衰竭的报道[4]，手术前应做适应性锻炼，比如采用腹带束腹，使病人能够适应术后膈肌上移造成的病理生理改变。
3.2 手术治疗 补片修补巨大切口疝具有手术时间短、创伤小、恢复快、复发率低等优点，为目前常用的手术方法。应用何种补片视病人实际情况而定。本组12例应用Marlex网片修补，18例因腹膜缺损、无法完整缝合，应用Composix补片修补。根据补片置入位置的不同，修补方法主要有腹腔内补片置入术、肌前补片置入术和肌后筋膜前补片置入术3种[6]。肌后筋膜前补片置入术即Stoppa修补术，为目前最常用方法。此法由于补片不接触腹腔内脏器使肠粘连、肠梗阻及肠瘘等并发症减少且感染率降低。本组30例病人均采用此术修补，效果良好。
对于巨大切口疝补片修补术，我们体会有以下几点：①切口无感染史者宜在切口愈合后3～6个月行修补手术，切口有感染史者宜在感染控制和切口愈合后1年行修补手术[5]。手术过早极易使残余感染再发，致切口疝复发;②创面清洁程度是决定术后感染的重要因素，故应严格无菌操作，尽量用电凝止血，用有抗感染作用的不吸收缝线，减少线头异物，术中放置闭式负压引流管，消灭死腔;③尽量保护疝环边缘组织，待整个疝环显露后再根据修补需要进行适当修整，以求疝环边缘组织与补片缝合确实、有效;④若腹膜不完整则选用复合补片，聚四氟乙烯面接触腹腔内脏器，聚丙烯面接触腹壁，避免粘连。而若腹膜完整则选用聚丙烯补片;⑤置入补片应长于疝环边缘3cm，避免补片卷曲，且要保持一定紧张度;⑥因补片是异物及原来切口内可能残存细菌，术前术中应使用抗生素。
3.3 术后处理 术中补充大量晶体和胶体溶液，而术后疝内容物回纳后腹压可能明显升高，对病人尤其是老年病人的心肺功能是个严峻的考验。此时需根据中心静脉压、呼吸、心律、血压、尿量等指标来调节控制补液的速度及是否吸氧，必要时用少量利尿剂。术后常规使用抗生素5～7天，对体温升高或伤口红肿的病人延长抗生素使用时间。注意观察引流液的量和颜色，保持引流通畅。引流量多时延长拔管时间。拔管后仍要注意观察局部有无积液、积血，如有则尽早抽吸并加压包扎。术后1周床上活动，1周后下地行走。因应用补片1个月内未能获得最大的抗张力作用及术后6个月属结缔组织愈合期，术后最好腹带束扎2～3个月，6个月禁止做增加腹压的活动。
【参考文献】
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2007：417.
[2] 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.腹部手术切口疝手术治疗方案(草案)[J].中华普通外科杂志,2004,19(2):125.
[3] Aoki Y, Shimura H, Li H, et al. A model of port site metastases of gallbladder cancer: the influence of peritoneal injury and its repair on abdominal wall metastases [J]. Surgery,1999,125(5):553-559.
[4] Chijiiwa K, Nakano K, Ueda J, et al. Surgical treatment of patients with T2g gall bladder carcinoma invading the subserosal layer [J]. J Am Coll Surg,2001,192(5):600-607.
[5] 马颂章.手术切口疝治疗进展[J].中华普通外科杂志,2004,19(2):127-128.
