痔的治疗进展

　　作者：谢秀斌，安阿王月 作者单位：广西南宁市红十字会医院外一科，广西南宁530012;北京中日友好医院，北京100000

　　【关键词】 痔/ 治疗

　　1975年Thomson提出“肛垫”与“肛垫学说”[1]：“肛垫是在肛管直肠结合部的一层血管性衬垫，是胎生时期就已存在的解剖实体，不能认为是一种病，痔不是曲张的静脉，肛垫组织发生异常并出现症状时才称为痔，才需要治疗”。肛垫学说对痔实质的新认识不仅使人们逐渐摒弃了原来的旧观点，同时引导产生了新的治疗理念。我国于2000年4月制定了“痔病诊断暂行标准”[2]，明确指出“一切治疗的目的不是消除痔体，而是消除症状，解除痔的症状要比改变痔体大小更有意义，应被视作治疗效果的标准”。由此摒弃了许多传统的治疗方法。目前治疗方法很多，各有利弊。笔者就近年来治疗方法进行文献综述。

　　1 基础治疗

　　1.1 调理饮食和排粪习惯 改变饮食结构、养成良好的排便习惯，是各种治疗方法的基础。饮食结构与痔的发病率紧紧相关。研究表明，痔发病率在乡村和城市生活的人中有显著差异，这是因为他们饮食结构不同的结果。过乡村生活的人们食品中有丰富的食物纤维，痔发病率低。过城市生活的人，痔发病率明显增高，所以，改变饮食结构作为痔的基础治疗是十分有效的。便秘与痔的发病有关，排便困难，需用力努挣，或排便时长时间阅读报刊、杂志和小说的人，均可使肛垫遭受充血性损害，这些人的痔发病率高。因此，养成良好的排便习惯，保持每日或隔日排1次稀软粪便，排粪通畅。增加食物中的膳食纤维，改善便秘症状，有利于痔的治疗。

　　1.2 局部处理 肛门部应保持温暖，少受刺激，常用柔软坐垫，太凉、太热和潮湿土地和物体上不宜久坐 。长期坐位工作的中间应适当站立活动。便纸应柔软清洁，不可粗糙或太硬。排粪后热水坐浴，然后擦干，保持清洁。内衣不可过紧，减少磨擦肛门。如有症状可涂少量软膏，如痔疮膏等，达到消肿止痛作用。

　　1.3 脱出痔的治疗 痔块脱出应立即托回，托回困难的须将痔块洗净，涂以润滑剂，先压迫小的痔块，使血液回流，痔块缩小，推入直肠，每次脱出都应托回。如发生炎症不能托回，痔块肿胀疼痛，应卧床休息，连续局部热敷，热水坐浴，服缓泻药使排粪通畅，局部可用收敛软膏，减少括约肌痉挛，如颠茄膏、氧化锌膏或鱼石脂软膏等。

　　2 药物疗法

　　2.1 枯痔散疗法 将枯痔散涂于痔块表面，使痔块坏死、枯干和脱落，伤口自愈。适用于3期脱出内痔和嵌顿内痔。

　　2.2 口服中药治疗 可使出血停止，痔块缩小，减少脱出，但疗效不确切。目前中药方制成治疗痔疮药有：消痔灵片、消痔胶囊、疗疮片、痔疮片等。

　　2.3 枯痔钉疗法 又称为插药疗法，是一种简便易行的疗法。作用是使痔组织发生异物和化学炎症反应，引起纤维组织增生，达到治愈。适用于内痔出血或脱出出血者。操作方法：用两头尖呈梭状如火柴棒大小的药锭插入痔内，使痔发生急性炎症反应，腐蚀坏死，最后纤维化。此法要求直视下插钉，不宜太深、太浅，过深可插入肌层或穿透肠壁，会引起直肠周围感染，过浅可引起黏膜坏死出血。

　　2.4 注射疗法

　　2.4.1 硬化萎缩剂 此法是将药物注射到痔块的黏膜下静脉丛间隙，引起轻重不同化学炎症反应，使淋巴凝固，以后有纤维组织增生，将曲张静脉包绕于瘢痕组织内。由于纤维组织收缩，使静脉和动脉缩窄，阻断局部血供，痔块萎缩，不再出血和脱出，达到治愈或减轻症状的目的。目前此法应用较多。①指征：无并发症状的内痔都可用注射疗法。②禁忌证：a.各类外痔。b.长期脱出的内痔已有皮肤覆盖和纤维变性，易引起肿胀、括约肌痉挛、血栓形成、嵌顿和疼痛。c.有并发症的内痔，应先将各种病变治愈后再注射治疗。d.内痔发作早期有血栓形成。e.注射部位黏膜坏死和出血。f.妊娠后期。③方法：注射前排粪，侧卧，病人以手牵住臀部。先以手指轻轻扩张肛门，使括约肌松弛，然后将直肠镜伸入直肠。可见痔块。选择大的或出血较多的痔块，准备注射，痔块表面用盐水擦净，再消毒，并看清齿线。将长10cm细针接于盛药的注射器，在齿线上刺过痔块上方黏膜，但不可刺入静脉内，注入少量药液。如立刻膨胀成一水肿样皮丘黏膜内可见明显血管，表示药液已散布在黏膜下层，可继续注射。直到黏膜出现微白色为止。④常用的硬化剂：消痔灵注射液、4%～6%明矾甘油溶液、5%～10%酚植物油溶液或甘油和水溶液，5%盐酸奎宁尿素溶液，5%鱼肝油酸钠溶液，4%～6%明矾甘油溶液等。

　　2.4.2 坏死脱落剂 坏死脱落剂与硬化萎缩剂机制相同，所不同的是由于药物性质，用量多少或浓度高低而不同。刺激性弱，用量较少和浓度低的药物，即硬化萎缩。刺激性强，用量多和浓度高的药物，引起坏死脱落。因并发症多，现在很少有人用坏死脱落法。常用药物为：痔除根断注入液、痔全息注入液等。

　　2.4.3 萎缩软化剂 安阿王月发明的芍蓓注射液[3](原名叫安氏化痔液)是一种新型的萎缩软化剂，是从中药方提纯的注射剂，已获得国家专利证书(专利号：ZL91102864.1)，其药物具有抑菌消炎、活血化瘀、收敛固涩之效，药物本身无毒副作用，适用于各期内痔、外痔、混合痔。芍蓓注射液是继坏死剂、硬化剂之后治疗痔的一种新型萎缩剂，在注射方法上有诸多改进与创新，形成了一整套独特的注射方法，即安氏疗法。此疗法具有痛苦小、疗程短、显效快的特点，避免了继发性大出血、肛门直肠狭窄等一系列并发症及后遗症。同时，突破目前国内外硬化注射剂不能注入肛管直肠下段肌层和齿线下组织的禁区，符合痔的现代概念的治疗原则。与硬化剂、坏死剂相比，此类具有明显优势[4]，值得推广应用。另外也曾有报道[5]自制化痔液治疗痔的临床研究，有类似效果，但治疗例数不多，需进一步观察。

　　3 物理治疗

　　3.1 冷冻疗法 适用于痔出血不止，术后复发、年老体弱或伴有心肺肝肾病等而不宜手术者，应用液氮通过冷冻探头(-196℃)与痔块接触，使组织坏死脱落。 此法治愈率可达70%。

　　3.2 电子痔疮仪 电子痔疮仪采用微电流在痔块底部逐渐加热 ，使曲张的血管及周围结缔组织一并凝固坏死，远心端静脉闭塞，从而使痔块萎缩，或坏死脱落，治疗中或治疗后肛门无疼痛及坠胀感。吕孝东等[6]报道治疗54例，14天治愈率明显优于注射消痔灵;公重康[7]利用电脑痔疮治疗仪治疗61例，多数病例于7～15天愈合，无一例并发症。

　　3.3 脉冲电中药离子导入治疗 应用脉冲电中药离子导入法治疗痔疮，即利用直流电的电场作用和直流电同性相斥，异性相吸的特性，带负电荷的药物被直流电电场的负极推斥入人体，带正电荷的药物被正电极推斥进入人体而达到治疗疾病的方法，结合痔的组织特点，兼物理与药物治疗为一体，进行了脉冲电中药离子导入治疗痔的临床与实验研究。宫毅[8]报道100例，痊愈12例，显效51例，有效29例，无效8例，总有效率为92%。

　　3.4 激光疗法 利用光热能量使病变组织炭化、脱落，消除病变，适合于外痔、内痔，但有大出血的可能，特别是内痔，应加以缝扎。徐梅[9]用氦氖激光治疗痔疮88例，显效65例，好转23例，显效率为73.8%，没有并发症。李宏学等[10]直接利用二氧化碳激光刀汽化痔块，使之炭化或成焦痂创面，疼痛减轻，对小血管止血效果较明显，但焦痂脱落后易大出血，需加缝扎止血。报道500例，伤口10～15天愈合，无明显后遗症及并发症。

　　3.5 射频痔疮治疗 此法是根据人体痔核组织在不连续电容电场作用下的电解常数和电导率设计的，热的导向性好，局限性强，使仪器电极和组织之间达到最佳匹配，用最短时间使组织间液干结，血管闭合，切除部分组织不炭化、不出血，对周围黏膜皮肤损伤小，几天后痔核因供血不畅而坏死自行脱落。彭旭东报道[11]154例门诊治疗，治愈132例，占85.7%;好转22例，占14.3%，有效率为100%，但术后水肿、疼痛，未见术后大出血及尿潴留。

　　3.6 红外线凝固法 适用于1期小型内痔。操作方法：探头焦点对着痔块基底部肛管上部黏膜，15s蛋白凝固，每个痔块凝固6个小点。术后常有出血，也常常需要手术治疗。

　　4 穴位疗法

　　4.1 火针治疗 火针是将特制针用火烧红，迅速刺入人体一定的穴位或部位，以治疗疾病的一种针刺方法。即把火针烧红后快速刺入痔块使之改善微循环，达到温通经脉，行气活血，清热解毒的功效。邢宝忠[12]将火针治疗痔疮72例，一针有效率达89%。但此法不适用于外痔和齿状线以下，有大出血的危险。

　　4.2 艾灸“痔点” 根据肛部气血淤滞，淤血滞于肛门而生痔核。认为治疗痔疮，宜调气血，消淤滞。取肾俞与大肠俞之间的“痔点”或皮肤异点，艾灸施治。刘光忠[13]报道治疗50例，有效49例，有效率为98%。

　　4.3 挑刺拔罐法 中医辨证施治，治痔宜清热除湿，利肠通便，祛风止痒，去腐生肌，活血化淤，通经活络等。挑刺法可产生强烈的持续性穴位刺激作用，内传于痔区及肛门部位，起到活血化淤、改善局部微循环、增强血管壁弹性作用。拔罐具有行气活血、通经活络、消肿止痛、清热解毒、祛风除湿功能，从而使充斥体表、局部病灶乃至各脏腑中的各种致病因素得以解除，最终使疾病痊愈。林开祖等[14]报道32例，治愈率87.5%，有效率为100%。

　　4.4 推拿治疗 中医认为，痔的发生不单纯是局部原因，多种致病因素使湿热内生，下注大肠或中气不足，脾气下陷或热毒蕴积，气血瘀，气血壅滞下坠，冲突为痔。推拿手法对有关经穴进行良性刺激。许琳等[15]报道33例，治愈18例，显效11例，有效4例。总有效率为100%。

　　5 胶圈套扎法

　　将特制的0.2～0.3cm宽的乳胶圈套在痔根部，使痔缺血坏死脱落，术后有继发出血的可能。如无套扎器，也可用两把止血钳替代。

　　6 手术治疗

　　6.1 结扎法 在痔根部用粗线贯穿结扎，使痔块缺血，坏死脱落。适用于病变位置较深，不易手术操作的痔核，痔疮结扎法是一种良好的办法[16]。此法治疗不彻底，术后继发大出血的发生率高。

　　6.2 痔环切术 1882年由Whitehead创造，后因并发症多而改良，但并发症的发生率仍较高，现很少用[17]。

　　6.3 痔核切除法(Millagan) 即是经典的“外剥内扎”手术方法[18]。切开皮肤及黏膜，将曲张静脉团剥出、结扎切除痔核，齿线上黏膜可缝合，皮肤切口可敞开引流。此法简单，根治效果好，复发率较低，但术后肛门部位疼痛时间长，创面愈合慢，肛门失禁以及肛门狭窄等并发症发生率也较高[19]。

　　6.4 PPH法 用吻合器作痔上黏膜(包括直肠下端黏膜及黏膜下层组织)环形切除术(procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH)是1998年意大利学者Longo[20]提出通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除治疗Ⅰ、Ⅱ度脱垂内痔的新方法。由于该手术在肛周皮肤没有切口，术后疼痛较轻，同时由于肛垫保留，术后控便能力不受影响，无肛门狭窄、大便失禁等并发症，在国际上迅速得到推广。最近Sutherland等[21]对PPH术的临床疗效进行了Meta分析，他总结了7篇随机、前瞻性对照的临床试验报道，指出PPH手术与常规的外剥内扎术相比，具有明显的优势。

　　吻合器痔切除术是通过环形切除齿线上方紧靠肛垫的直肠黏膜及黏膜下层组织，将肛垫及肛管部位的组织整体向上悬吊，使其不再下移和脱垂，同时切断位于黏膜和黏膜下层供给肛垫的血管，使术后肛垫的供血减少，痔块逐渐萎缩，一方面缓解症状，另一方面有效地保留了肛管的精细控便能力。因此，吻合器痔切除术明显优于各种传统的痔手术。但若使用进口一次性吻合器，价格昂贵，难以推广普及。国产常州新能源吻合器总厂的多次用PPH装置吻合器械(吻合器及肛管扩张撑开器)可反复使用，大大地降低了患者费用。术野显露良好，切除吻合均一次成功。因此，用国产33mm管状吻合器进行吻合器痔切除术是可行的，效果令人满意。但费用仍然较贵，技术要求高，基层不宜推广。罗海林等[18]报道72例，也有一定的并发症，主要是：尿潴留25%;肛门疼痛11.1%;吻合口出血38.9%。意大利的Ripettideng报道了1例PPH术后直肠穿孔合并后腹膜气肿和纵隔气肿的病例[22]。Arnaud报道1例严重盘腔感染引起死亡的病例。国内引进该术式后已完成近10000例，也存在一定的并发症[23]，因尚缺乏长期疗效评价，需进一步观察。

　　7 综合治疗

　　常用的综合治疗有中西结合治疗：手术结合内服中药治疗、中草药熏洗;注射治疗加中药治疗。有学者[24]报道采用肛肠治疗仪配合药物治疗痔疮68例，全部门诊治疗，疗效很满意，使痔疮手术真正成为一日手术。类似报道很多，疗效不错，明显减少并发症，缩短疗程，很有潜力开发。但治疗尚不规范，推广应用仍需努力探索。

　　综上所述，痔疮的治疗方法很多，其疗效各有所长，但有一些是探索性治疗，还缺乏科学依据。同时也存在一定并发症和后遗症，在选择方法上，应个体化原则[25]。笔者认为安氏疗法单一方法治疗病例多，疗效观察时间长，疗效高，简单易行，安全有效，费用低，疗程短，痛苦少，便推广，符合痔的现代治疗理念，值得积极推广。

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