膈肌损伤15例分析
发表时间：2010-11-02 浏览次数：450次
作者： 王瑾瑜
关键词 膈肌;损伤;诊断
我院自1975年3月～1990年4月共收治腹部外伤264例，其中隔肌损伤15例，占5.7%，现报告如下。
1 临床资料
本组均为男性，年龄6岁～38岁。15例中开放性损伤11例，其中利器伤10例，辗挫伤1例;闭合性损伤4例，均为车压伤。本组病人多同时伴有腹内脏器损伤。伴1个脏器损伤8例，2个脏器损伤4例，3个脏器损伤3例。本组胸膜联合伤10例，胸部开放性损伤1例，并发四肢多处骨折1例，颅脑损伤1例。损伤部位及程度:左侧13例，右侧2例，膈肌损伤2cm以内3例，3cm～4cm5例，5cm～6cm2例，大面积撕脱或粉碎破裂5例，15例膈肌损伤中发生创伤性膈疝病3例，死亡2例。
2 讨论
2.1 诊断膈肌损伤是一种隐蔽而严重的损伤，常因并发严重的复合伤而掩盖临床症状。特别是在膈肌损伤较轻的情况下，症状体征更不明显，不易发现。本组除1例于术前X线下见到胸腔内疝入腹内脏器而确诊外，其他均于术中发现，结合本组的经验，提出有下述情况时应警惕膈肌损伤的发生。
2.1.1 注意受伤部位:本组11例利器伤中发生在左腰部2例，左季肋部8例，胸腹部联合伤1例，闭合性损伤中伴多根肋骨骨折4例，因此对下胸部、上腹部、左右季肋部、腰肾区，特别是伴多根肋骨骨折的闭合伤应想到膈肌损伤的可能。
2.1.2 注意临床症状:本组病人胸闷6例，呼吸困难5例，呼吸音异常6例，胸腔可听到肠鸣1例，有皮下握雪音2例，因此在腹部创伤病例中，若发现有胸部的症状或体征时应想到可能有膈肌损伤。
2.1.3 X线对膈肌的损伤:特别是膈疝、血胸、气胸有特殊的诊断意义。
2.1.4 加强对病人伤后及术后的动态观察:对上腹部创伤病人，术中要仔细探查，术后要严密观察，一旦出现胸腔症状或内出血，肠梗阻等表现时应想到膈损伤及迟发膈疝的可能性。必要时可通过下胃管、服稀钡等检查方法，进一步明确诊断。本组2例迟发性膈疝发生于术后13h和24h。
2.1.5. 术中所见特点2例中可见空气通过膈肌损伤处进出胸腔的现象，经查寻发现膈肌撕裂伤。因此当发现胸腔内有较多的气体(排除胃肠穿孔)，或见到有空气进出膈肌的现象时，均可证实诊断，根据本组病例体会到，在严重的复合伤中一定要仔细的探查，防止因严重合并伤而遗漏膈肌损伤;尽管膈肌损伤多发生在左侧，亦要警惕肝脏遮护下右侧膈肌是否有撕裂。特别要警惕较小膈肌损伤，有时可被大网膜、血凝块，腹内脏器等堵塞，缺少临床症状及表现，术中要注意发现。因其往往会因胸腹的压力差突然改变造成迟发性膈疝;这类病人除阵发性的上腹部绞痛持续性加剧外，多表现为消化系统和呼吸循环系统的症状同时存在。
2.2 治疗膈肌损伤多伴有腹内外脏器的合并伤，由于内出血及腹膜炎，病人往往伴有休克，本组13例合并休克，9例血压低于10.7kPa/5.3kPa(180mmHg/40mmHg)，这可能是由于胸部损伤或膈疝影响心肺功能所致，因此，及时行胸腔闭式引流及手术止血，对改善心肺功能有利，要注意保障呼吸通畅和充足给氧，必要时可采用呼气末正压通气(PEEP)或高频正压通气(HEJV)的方法，在可能的情况下，以血氧分析中心静脉压的测定来判断和 监护休克。
及早手术治疗是抢救病人的另一关键。本组病人从入院到手术的最短时间为15min，绝大多数均于入院后2h内手术治疗，仅1例因入院时症状不典型，观察14.5h后发现膈疝而紧急手术。我们体会术中应首先处理致命伤，采取先重后轻的原则，并对反映生命体征的呼吸循环系统做出正确估价。力求术式简单有效，不强求Ⅰ期完成手术。本组所实施的术式均为膈肌修补术。左侧膈肌损伤一般由腹部入路就足以暴露所需修补的部位，右侧膈肌损伤需开胸修补缺损。若膈肌创伤过大，无法直接修补缝合者，可采用周围组织或其它组织代替的方法，有人报告 [4] 采用肾周围筋膜，背阔肌或肋间肌等修补或与肋骨全层固定，也可用阔筋膜修补的方法。
对已发生膈疝的病人，应尽快地行脏器复位和膈肌修补，避免因处理不当或不及时，造成疝入器官的绞窄或嵌顿。往往膈肌裂口越小，发生这种情况的可能性越大 [1，4] 。通过病情动态观察，如果胸穿有血性液体且带有腐败气味或大便样液体或胸穿后液体迅速积聚;或经处理后呼吸困难不缓解，心功能不全和休克难以纠正时，多提示疝入脏器发生绞窄或嵌顿。
2.3 合并症及并发症的处理，膈肌损伤不同于一般腹内多脏器的损伤，多伴有呼吸和循环系统的损伤，特别是伴有严重骨性轮廓损伤者，要警惕有胸腔内及大血管的损伤，血胸或肺挫伤。往往这类病人早期即有严重的气胸，进行性血胸、缺氧、窒息以及发生急生呼吸窘迫综合征导致死亡，因此在治疗的过程中更要注意心肺功能的变化。抢救中注意限制晶体液的输入，增加胶体液的补充，可使用皮质激素及时利尿，以避免加重肺挫伤后肺水肿。
控制感染，给以有效的广谱抗生素，以2种～3种抗生素配伍更为有利，对有血胸、气胸、血气胸或脓胸时要力求在控制感染的情况下，尽快手术，清除和给予闭式引流。要警惕膈下脓肿的存在，有膈下脓肿者要予以妥善的处理。
参考文献
1.Woldschmidt M1.Injuris of diaphragm.JTraumna，1980，20:587
2.彭淑牖.失血性休克时氯化钠的应用.普外临床，1950，5
3.刘怀玉.失血性休克时电解质和水的代谢改变.国外医学(麻醉 学及复苏分册)，1987，3:144
4.于占校.创伤性膈疝.天津医药，1985，13:421
