结直肠癌术后吻合口漏的诊治进展

　　作者：莫武文 作者单位：(广西河池市第三人民医院外一科，广西河池547000)

　　【关键词】 结直肠肿瘤;手术后并发症;吻合口/ 瘘;直肠瘘

　　吻合口漏是结直肠癌手术后常见的并发症，其发生率为4%～15%[1，2]。笔者复习国内外的文献，对结直肠癌术后吻合口漏诊治进展综述如下。

　　1 吻合口漏发生的原因

　　直肠癌低位保肛术后吻合口漏的发生率与患者自身因素密切相关;也与肿瘤距肛缘距离、肿瘤的大小、病理类型以及手术者对低位直肠癌保肛手术适应证的认识、手术技艺等因素密切相关[3]。

　　1.1 全身因素 患者围术期的基本状况(如年老体弱、肥胖、营养状况不良等)及是否合并基础病(如贫血、低蛋白血症、糖尿病、结核病等)均可对吻合口愈合造成不良影响，特别是低蛋白血症者，易造成肠壁水肿，影响吻合口的愈合。研究发现，男性、吻合口离齿线不足5cm、低蛋白血症及肿瘤阻塞肠管的90%以上的患者易发生吻合口漏[4]。

　　1.2 局部因素

　　1.2.1 吻合口张力过大 切除病变肠管时，近端肠管切除过多或游离不够，导致吻合口张力过大，是肠吻合术后吻合口漏的重要原因，因此要根据吻合口的位置设计好肠管的长度，术中既要注意保证吻合处无张力，又要保证边缘动脉构成的血管弓供血充足，必须充分游离左半结肠，必要时松解结肠脾曲，降低吻合口张力。Karanjia[5]报道游离结肠脾曲与不游离结肠脾曲吻合口漏的发生率有显著差别。

　　1.2.2 吻合口血运不良 直肠癌低位前切术中，处理侧韧带时，可使直肠中动脉血流阻断，导致过长的直肠残端局部血运不良而坏死。手工吻合时，缝合针距过密，或器械吻合时吻合后加固缝合过密均可影响吻合口血供而致术后吻合口漏。①在全直肠系膜切除术(TME)中，要求完整切除的直肠系膜应距肿瘤≥5cm，而肠管仅需≥2cm，无意中降低了远端直肠血供;②术中止血不彻底而形成吻合口处血肿可影响局部血供;③低位的吻合口已接近肛管内口，故直肠上动脉已完全分离结扎，经直肠侧韧带的血供已完全切断，经女性子宫、阴道或男性膀胱之间的吻合支已完全切断;④使用吻合器在吻合过程中旋转过紧或击发延迟对组织压榨过度势必造成局部血管内皮损伤，继发血栓形成而影响局部血供。黄伟明等[6]报道5例吻合口漏，其中3例是因吻合器操作不当所致。

　　1.2.3 吻合口位置 位置越低，瘘的发生机会就越多。Pakkastie等[7]报道134例，其中前切除术瘘16例，吻合口均在7cm以下，认为吻合口与肛缘的距离与吻合口漏的发生率相关。Detry等[8]报道吻合器吻合时低于5cm者的发生率为11.4%，而高位吻合者仅为2.2%。可能原因：①低位吻合口远端直肠血供较差，位于腹膜外的下段直肠缺乏浆膜层，对张力的耐受性较差，因此吻合口越低，发生吻合口漏的机会越多[9];②低位吻合手工操作困难;③双吻合器吻合虽然在操作上有所改善，但其难度亦较直肠上段癌大;④吻合口张力大;⑤男性骨盆比女性骨盆、肥胖者骨盆更狭窄，低位吻合操作难度更大，容易污染盆腔。

　　1.2.4 吻合口口径有差异 术前有急性肠梗阻，肠管扩张，虽然术中经阑尾根部进行结肠顺行灌洗，清除近端结肠所有的粪便和积液，显著缩小了肠腔口径。但结肠直肠吻合或结肠肛管吻合时上下口径有差异，造成吻合口对合不良，特别是手工吻合易发生吻合口漏。唐洪海等[10]报道，术中灌洗吻合口漏发生率为14.3%(1/7)，唐伟军等[11]报道中上段直肠癌一期切除吻合，术中灌洗吻合口漏发生率为24%(4/17)。

　　1.2.5 术后远端梗阻 由于肠管痉挛或耻骨直肠肌肥厚导致肠腔内压力增高，尤其在开始进食时近端肠管蠕动增加更明显，增加吻合口漏的发生。

　　1.2.6 局部感染 术前肠道准备不充分、术中污染、术后引流不畅、盆腔积液、积血都是直接导致吻合口及周围感染的原因，而导致吻合口漏的发生。

　　1.2.7 电凝损伤 术中使用电刀，在预定靶组织上应用时，还对周围组织器官引起损伤。主要是密闭体腔内的“超肤效应”，即电流在人体内流动是沿着电阻最小途径进行的，这些导体内的电流移向其表面引起肠管损伤。

　　1.2.8 肠道准备不完善及引流不畅 结直肠癌患者中，部分合并有不同程度的肠梗阻，因此无法进行充分的术前肠道准备，使结肠中的厌氧杆菌产生尿素酶，使进入肠腔内的尿素转化成氨，而后者对活细胞有毒性作用，可缩短黏膜上皮细胞的存活期;肠道准备不足，肠腔内存在数量不等的液状粪便，肿瘤切除后肠道内容物流入手术野致术后感染， 使吻合口愈合不良;引流管应用不当：管端位置过高，术后瘀血引流不畅引起压迫及感染，也易导致吻合口漏的发生。

　　2 吻合口漏的诊断

　　吻合口漏的诊断在临床上并不困难，只要术中能建立有效的骶前引流管，术后通过对引流液、腹部体征、全身情况的观察，均能得到早期的诊断; 注入亚甲蓝溶液观察也可以协助诊断，还可以结合直肠指检来触摸吻合口是否完整，明确瘘的位置及大小等，便于选择有效的治疗措施。

　　2.1 临床表现 ①体温升高：术后患者体温已正常5～7天后再度升高或术后持续高热不退;②血常规：白细胞计数及中性粒细胞增高;③体征：有直肠刺激征或局限性腹膜炎体征;但低位直肠癌保肛术后吻合口漏位于盆底腹膜外，临床表现为持续性低热或高热，白细胞升高，但无明显的腹膜刺激征。应注意与术后肺部感染鉴别[12]。

　　2.2 引流情况 若在术后5～10天左右引流量突然增加或术后引流量无持续减少趋势，颜色由淡红血性转为混浊脓性，或含有粪便样肠内容物，有时有气泡溢出，提示有吻合口漏发生。

　　2.3 辅助检查 直肠指诊应谨慎，尤其在早期，以免瘘口扩大，可经引流管注入造影剂拍片了解瘘口情况。

　　3 吻合口漏的治疗

　　吻合口漏的治疗应强调个体化，根据不同的情况制定相应的治疗方案，以期尽早愈合[13]。治疗原则是早期充分引流和全身营养支持，必要时可用双腔引流管冲洗加负压引流。

　　3.1 非手术治疗 对症状轻、瘘口在1cm以下、吻合口在腹膜返折下、无腹膜炎表现、有条件进行肠外营养治疗者，可采用非手术治疗，如加强局部处理，确保引流管通畅;根据漏出物多少分次退出引流管，每次退出1～2cm，2周后逐渐拔出;应用抗生素液冲洗;全身营养支持(TPN)治疗。多数吻合口漏经有效的引流、冲洗、全身营养支持及合理应用抗生素约2～3周后瘘口愈合。笔者[14]通过手术时放置于盆腔的引流管滴入灌洗液，经肛门插入直径0.8～1.0cm蕈状管置于直肠腔内，外接电动负压吸引器，经肛门负压吸引灌洗治疗吻合口漏12例，均经保守治疗而治愈，吻合口漏发生至出院时间为14～21天，平均16天。

　　3.2 手术治疗 临床上大多数吻合口漏只要及时诊断，采取相应而有效的保守治疗措施均能得以痊愈，而部分病例因瘘口大、瘘量多，经保守治疗无好转，则应及时行手术治疗[15]。出现以下情况时应积极选择手术治疗：①瘘发生在术后早期，全身中毒症状重;②出现弥漫性腹膜炎体征者;③瘘口较大，合并症多，营养状况差者;④原置引流管已拔除，重置引流管有困难者。吻合口在腹膜返折以上合并有弥漫性腹膜炎;引流不畅、盆底关闭不佳;估计瘘口大，短期内难以自愈;局部处理有困难者。手术行近端回肠或结肠造口以利于远端瘘口的愈合。

　　4 吻合口漏的预防

　　4.1 精心的围术期准备 手术前要纠正患者的贫血、低蛋白血症、控制糖尿病等基础疾病，对营养不良者术前应行肠外或肠内营养支持，补充电解质、维生素、微量元素等，王钧等[16]认为，癌肿患者慢性消耗造成营养物质包括微量元素缺乏，未予充分补充和纠正，极有可能与某些吻合口漏的发生有关。合理使用抗生素，为吻合口愈合提供良好的基础条件。

　　4.2 肠道准备 术前良好的肠道准备可减少术中肠道内外的污染，去除肠腔内的积粪，恢复肠道的肌张力和正常直径，促使肠壁水肿消退，有利于吻合口的愈合。对于有梗阻症状的患者，术前可适当延长肠道准备时间。术中肠道准备欠佳者，可予以术中肠道灌洗，应达到清除肠管内所有积粪，最大限度降低肠道内细菌的数量和毒素。

　　4.3 术中精细操作 良好的血供和无张力地缝合是保证吻合口愈合的基本条件。要使吻合口具备良好的血运，首要条件是吻合口断端肠管保留足够的血管支，吻合口处肠系膜缘游离不宜超过0.8cm。浆肌层缝合不宜过深，以免阻断和不完全阻断黏膜下血供。系膜缘裂孔的关闭忌用贯穿缝合，应以浆膜化法缝合。在近吻合口处1～2cm的系膜裂孔可以不予缝合，以免误扎系膜缘血管或造成吻合口血肿形成。术中充分游离结肠系膜是消除吻合口张力的最有效措施。疑有吻合口张力时应充分游离结肠，必要时游离结肠脾曲，注意防止肠管及系膜扭曲而影响吻合口血运。

　　4.4 彻底止血 盆侧壁及骶前小静脉术中出血应结扎或缝扎，因为切除直肠及部分结肠后，骶前及双侧盆壁附近均形成一个腔隙，不能对出血创面进行有效压迫。如止血不彻底，可导致吻合口周围积液和积血，特别是术后仍继续出血者，切口引流不畅，可导致吻合口后壁水肿，肠黏膜不能愈合，从而导致漏的发生。

　　4.5 盆底引流通畅 直肠癌术后，盆腔内存在较大的空腔，局部可有大量的积液，合理放置引流管，也是预防吻合口漏的有效措施[17]。于骶前放置双套管负压吸引，可及时引流积液，并且通过对引流液的观察，可早期诊断吻合口漏，为吻合口愈合提供良好的外部环境。低位吻合之肛管可置两条橡皮管于吻合口远端(不要达到吻合口)利于术后排除气液、减低吻合口压力，对减少吻合口漏、减轻吻合口漏的症状有一定的作用[18]。直肠癌前切除术(AR)和直肠癌低位前切除术(LAR)术后吻合口周围及骶前淤积血浆、血内容物及组织细胞碎片等是导致吻合口漏的重要因素。骶前连续灌洗清除吻合口周围的淤积物，是防治吻合口漏的一项有效措施，为防治直肠癌前切除特别是低位前切除术后吻合口漏的发生提出了一条途径[19]。

　　4.6 保护性的肠造口 对可能发生吻合口漏的患者，进行预防性造瘘。如结肠癌并梗阻，肠道准备不完善;切除肠管较多，吻合口张力较大;患者全身情况较差，合并有糖尿病、低蛋白血症等。一般采取回肠造口，因其具有操作简便，术后易于护理，造口回纳手术相对结肠造口回纳操作较易，吻合成功率高等优点，值得推广使用。

　　4.7 化疗及放疗 研究表明化疗药可降低肠吻合口张力强度，其原因可能是化疗药干扰细胞DNA合成，抑制细胞增殖，使吻合口胶原减少。但腹腔内温热灌注化疗(IPHP)并不增加吻合口漏的发生率。

　　5 结语

　　术后吻合口漏是最常见也是最危险的并发症，也是增加直肠癌手术后局部复发、影响病人生存率的危险因素，如处理不当，可以导致病人死亡。因此，应高度重视吻合口漏的出现，分析其相关因素，进行针对性预防，减少吻合口漏的发生，对保证手术的安全性具有重要意义。尽管术前并不能准确预见吻合口漏，但随着医疗技术的提高和医疗器械的改进，其发生率将会越来越少，只要术前、术中、术后采取有效的预防措施，术后一旦发现及时处理，就可以将肠漏给患者带来的痛苦减少至最少。

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