胸骨后甲状腺肿32例的诊治经验

　　作者：陆立，谭振刚，栾晓丹，周良，胡世国 作者单位：(解放军第230医院 普外科，辽宁 丹东 118000)

　　【摘要】目的 探讨胸骨后甲状腺疾病的临床表现、诊断和手术治疗。方法 回顾性分析1999年1月—2008年1月手术治疗32例胸骨后甲状腺肿的临床资料。结果 临床表现主要为无症状颈部肿物20例，颈部肿物伴随憋气6例，伴随甲亢和声音嘶哑各3例。25例为坠入性胸骨后甲状腺肿，7例为胸内甲状腺肿。良性病变28例，恶性或伴随恶性病变4例。29例采用颈前部低领式切口，3例采用颈胸联合切口。行甲状腺大部切除29例，甲状腺癌根治术3例。手术后声音嘶哑恢复正常2例，声音嘶哑无改善1例。一过性手足抽搐6例。结论 多数胸骨后甲状腺肿是颈前部病变向下的延续，颈胸部CT检查是最有效的检查手段。多数病人手术可以经颈部低领式切口完成，必要时行颈胸联合切口。

　　【关键词】 甲状腺肿;胸骨后;诊断;甲状腺部分切除术

　　Diagnosis and Surgical Treatment of Substernal Goiter in 32 Patients

　　Lu Li, Tan Zhengang, Luan Xiaodan, Zhou Liang, Hu Shiguo

　　(Department of General Surgery, PLA No.230 Hospital, Dandong, 118000, China)

　　Abstract： Objective To investigate the clinical characteristics, diagnosis and surgical treatment of substemal goiter.Methods Clinical data of 32 cases of subternal goiter from Jan 1999 to Jan 2008 were retrospectively analyzed. Results The main symptoms of substemal goiter were asymptomatic cervical mass in 20 patients, airway obstruction in 6 ones, and hyperthyroidism and hoarseness in 3 ones, respectively. There were 25 cases of descending substernal goiter and 7 cases of truly intrathoracic thyroid. Pathology identified benignity in 28 cases and malignancy in 4 ones. Operation were performed in 29 cases through low cervical incision and in 3 ones with combined cervicistenotomic approach. Subtotal thyroidectomy was performed in 29 cases, and 3 case of thyroid cancer received radical resection. Postoperative hoarseness disappeared in 2 patients, while it did not improve in 1 case. Six patients experienced transient hypocalcemia after operation.Conclusion Substernal goiters often result from the descent of a cervical goiter. CT scanning of neck and thorax is valuable in the diagnosis of substernal goiters. Most substernal goiters can be removed through a transcervical approach, although combined cervicisternotomic approach is occasionally required.

　　Key words： goiter; substernal; diagnosis; thyroidectomy

　　胸骨后甲状腺肿是常见的上纵隔占位性病变，部分可能存在恶性变，手术时腺体显露较困难，风险较大。1999年1月—2008年1月我院共手术治疗32例胸骨后甲状腺肿，现将体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组32例胸骨后甲状腺肿源自我院1999年1月—2008年1月手术治疗的2 009例甲状腺疾病，占同期甲状腺手术的1.6%。包括男性9例，女性23例。年龄28～72岁，平均(58±11)岁。病程10 d～45年，既往有甲状腺手术史5例。25例为坠入性胸骨后甲状腺肿，7例为胸内异位甲状腺肿，所有肿大的腺体均位于前上纵隔。偏右侧13例，偏左侧12例，双侧7例。良性病变28例，恶性或合并恶性病变4例。主要症状为：无症状的颈前部包块20例，颈部包块伴随胸闷憋气6例，伴随甲状腺功能亢进和声音嘶哑各3例，严重吞咽和呼吸困难1例，颈部浅静脉怒张2例。查体：甲状腺均明显肿大，Ⅰ度6例，Ⅱ度11例，Ⅲ度15例。气管移位21例，全部病人均不能触及肿大腺体的下极。颈部和胸部X线正位片显示上纵隔增宽或肿物阴影24例，气管移位24例。全部病人术前CT检查均证实为胸骨后甲状腺肿。气管软化试验阳性6例，可疑阳性1例。喉镜检查发现一侧声带固定于中线3例。

　　1.2 治疗及结果

　　所有病人均接受手术， 25例采用颈丛阻滞和局部浸润麻醉，7例采用全麻。29例采用颈部低领式切口，3例采用颈胸联合切口。行甲状腺大部切除29例，其中1例术后被证实在肿大腺体内存在微小癌，因考虑切除范围充分，未再施行根治性手术。3例术中病理检查证实为甲状腺癌，其中1例为滤泡状癌，2例为甲状腺肿合并乳头状腺癌，均行肿瘤根治切除术。切除标本体积为3～22 cm，平均为7 cm。全麻病人在手术结束拔除气管导管后观察30 min，3例因出现呼吸困难、声音嘶哑和血氧下降，气管切开后返回病房。所有病人回病房后给以密切监护。1例发生呼吸困难，施行气管切开。术后病理报告：结节性甲状腺肿18例，结节性甲状腺肿合并腺瘤6例，甲状腺腺瘤4例，结节性甲状腺肿伴随甲状腺乳头状腺癌3例，甲状腺滤泡状腺癌1例。全组无手术及住院死亡，无手术所致喉返神经损伤及术后继发出血。3例声音嘶哑者术后声音恢复正常2例，声音无改善1例。一过性手足抽搐6例，经补钙后在2周内恢复。所有病人都得到术后随访，随访时间4个月至10年。除1例甲状腺滤泡状癌术后9月因肿瘤广泛转移死亡外，其余病人均未见复发。

　　2 讨论

　　胸骨后甲状腺肿是指肿大腺体部分或全部位于胸骨后的甲状腺肿。可分为两种类型：一种称为坠入性胸骨后甲状腺肿，根据其坠入的程度分为部分型或完全型，其血供仍主要来自颈部血管;另一种是胸内异位生长的甲状腺肿或甲状腺腺瘤，其血供可来自主动脉弓及其周围动脉，静脉回流至上纵隔静脉内。胸骨后甲状腺肿通常生长缓慢，病史较长。多数病人就诊时可以无明显压迫症状，部分病人出现胸骨后肿大腺体压迫气管、食管、血管及神经所产生的呼吸和吞咽困难、胸闷、憋气等症状，甚至个别可引起颈部交感神经受压迫出现的Homer综合征或上腔静脉回流障碍。

　　胸部X线检查，可见上纵隔增宽或椭圆形阴影，多偏向一侧，但上缘常与颈部甲状腺相连，部分阴影内可见钙化。对颈部甲状腺穿刺造影可见胸骨后肿大腺体显影。大部分可见气管受压移位，严重的可见气管明显狭窄，部分气管软化试验呈阳性。CT扫描是胸骨后甲状腺肿的最佳检查方法，诊断正确率可达100%。它不仅提供胸骨后甲状腺的大小、位置，还能显示周围脏器的移位情况及与甲状腺的关系。CT值常高于周围组织，密度多不均匀，部分有钙化或伴随气管移位。

　　对于胸骨后甲状腺肿应采用积极的手术治疗。体积大位置深的病人可考虑在气管插管全身吸入性麻醉下进行手术，气管插管必须通过软化狭窄段气管。手术可采用低位领式切口，两端适当向上延长，以便充分显露甲状腺。多数继发性胸骨后甲状腺肿能够经颈部切口完成切除[1]。术中用食指紧贴腺体被膜钝性分离，常可剥出腺体下极。也有作者报告使用无菌小汤匙沿动脉鞘向下托起甲状腺肿，使之进入颈部以切除[2]。腺体较大难以托出时，不要急于分离下极，而应先充分游离甲状腺的上极和内外侧，再上提缝线，向胸廓外牵引，使腺体中下部逐步从胸骨后取出。或通过“囊内切除”的方法将部分位于胸骨后的结节挖出，再逐步沿囊壁内侧分离甲状腺下极。分离时尽可能多地保留甲状腺背膜可以减少喉返神经和甲状旁腺损伤率。对后上纵隔的肿块分离时要特别当心勿损伤喉返神经，因此时喉返神经常远离气管食管沟。肿大腺体切除后胸骨后残留的巨大腔隙先要仔细进行止血，然后并排放置多枚粗引流管，分别从颈部锁骨上窝皮肤戳孔引出体外。手术结束时，拔除气管导管后严密观察30 min，如有呼吸困难，应果断施行气管切开。对于无呼吸困难和声音嘶哑者，可在密切观察下床边备气管切开包。大多数坠入性胸骨后甲状腺肿用颈部低位横切口可以满足手术需要，但所有病人都要做劈开胸准备。一旦发现经颈部切口无法完成手术，或胸骨后出血凶猛，必须快速劈开胸骨。

　　胸骨后甲状腺肿手术后并发症发生率较高[3]，主要并发症为喉返神经损伤、甲状旁腺损伤和术后出血。本组并未常规在术中解剖分离喉返神经，但因坚持紧贴腺体被膜分离，尽可能采用囊内切除等原则，所以喉返神经损伤率很低。本组所有病人术后都常规给以补钙，但仍有6例病人术后短暂缺钙抽搐，经静脉或口服补钙，抽搐都在2周内消失。本组并未为预防复发而常规施行甲状腺全部切除，而实践证明很少有复发者。

　　总之，绝大多数胸骨后甲状腺肿是颈前部病变向下的延续，CT检查是最有效的术前检查手段，多数病人手术可以经颈部低领式切口完成。

　　【参考文献】

　　[1] Hedayati Ni，Mchenry CR.The clinical presentation and operative management of nodular and diffuse substemal thyroid desease[J].Am Surg，2002,68(3)：245-252.

　　[2] 杨效东，周明川，范 伟.胸骨后甲状腺肿外科治疗20例[J].中国普通外科杂志，2002,11(5)：313-314.

　　[3] 王国庆，陈奎民，白永发.胸内甲状腺肿32例的外科治疗[J].中国普通外科杂志,2002,11(5)：311-312.