15例Richter疝的诊断及治疗体会
发表时间：2010-10-14 浏览次数：442次
作者：张陈，杨玉辉，魏键，扬华 作者单位：自贡市第四人民医院普外科，四川自贡643000
【关键词】 Richter疝;肠修补;肠切除;肠吻合
肠壁疝(Richter疝)表现隐匿，早期诊断困难。本院1990年5月—2007年12月共诊治Richter疝15例，现结合文献将其诊治要点报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组15例，男6例，女9例，年龄6～78岁，中位年龄45岁。Richter股疝8例，斜疝6例，白线Richter疝1例。腹股沟区包块不能还纳并疼痛者11例，上腹壁正中包块不能还纳者1例，以急性弥漫性腹膜炎为表现者2例，右侧股根部脓肿1例。排便不畅4例。病程2 h～3周,平均3.5天。7例试行还纳(发病8 h内)均未成功。术前11例行B超检查，8例提示腹股沟疝。
1.2 治疗方法 14例行嵌顿疝手术复位，术中打开疝囊及疝环发现为部分肠管壁嵌顿，且未造成完全性肠梗阻，确立诊断后，判断肠管血供，8例无肠管坏死者行疝囊高位结扎。6例肠管壁坏死穿孔者，根据坏死穿孔的位置及大小决定手术方式：3例小肠坏死穿孔直径≤1.0 cm，行肠穿孔修补术;2例小肠坏死穿孔直径>1.0 cm，行肠切除肠吻合;1例位于乙状结肠者则行肠壁穿孔修补后肠管外置，术后7天行肠还纳，于陶氏腔放置引流，疝囊高位结扎，不修补。1例股根部脓肿行切开引流术。
2 结 果
术后14例痊愈，治愈率93.33%。1例术后24 h内因嵌顿的肠管坏死穿孔、弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克死亡，死亡率6.67%。
3 讨 论
Richter疝是指疝嵌顿的内容物为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻[1]，所以也称肠管壁疝。其发病率一般较低，但在股疝中，Richter疝较多见。本病无典型的临床表现，早期确诊较困难。对具有不完全性肠梗阻表现的老年患者，要仔细询问病史和体格检查，注意有无腹股沟区和腹部包块，除要考虑闭孔疝、腹股沟疝和股疝的诊断外，还应想到Richter疝的可能。对于腹股沟区包块,超声诊断较明确，特别是高频超声，能清晰显示腹壁结构及腹内情况[2]，并可通过回声的改变及血流信号确定肠壁生机。腹部X线平片发现有固定的充气肠曲伴有腹腔内多数气液平有助于诊断。骨盆CT扫描如见肠影进入闭孔管，该部位以上肠管有梗阻征象就可诊断为Richter型闭孔疝。
我们对诊断明确和疑为Richter疝者及时行手术治疗，10例手术入路在疝嵌顿的部位。腹壁疝块不明显但诊断Richter型闭孔疝可能性大者5例，我们选择剖腹探查切口入腹，这样利于嵌顿肠壁复位、疝口修补和肠梗阻的处理。腹股沟区和股部存在疝块者，选择腹股沟区疝切口，以便同时行疝修补术。术中确诊为Richter疝后应确切判断嵌顿部分肠管活力，如确已坏死，根据肠管类型及坏死穿孔大小予以相应处理。Richter疝可并发肠外瘘[3],是因为嵌顿后期肠坏死穿孔在嵌顿部位引起蜂窝织炎、脓肿等，并伴全身发热,被误诊为髂窝脓肿、股根部脓肿、急性化脓性淋巴结炎等而行切开引流所致。本组Richter型闭孔疝1例，误诊为股根部脓肿行切开引流后发生肠瘘，后虽经剖腹探查、肠切除、腹腔引流等，终因感染性休克死亡，应吸取教训。因腹膜炎而行手术探查，术中证实为Richter疝者，应按腹膜炎的处理原则行相应处理。
【参考文献】
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2003：408.
[2] 刘宏科，冯婧.超声诊断Richter疝1例[J].中国超声医学杂志，2005，21(6)：457.
[3] 李钋.Richter股疝3例误诊分析[J].大连医科大学学报，2005，27(2)：148.
