结肠术后患者肠道通透性及炎症反应的观察

　　作者：刘春安，冼沛中，康 旭,许庆文，李有柱 作者单位：广东医学院附属医院胃肠外科，广东湛江 524001

　　【摘要】 目的 观察结肠手术后患者肠道通透性及炎症反应，探讨肠黏膜通透性(乳果糖/甘露醇比值 L/M)、APCHEⅡ评分、白介素6(IL6)、白细胞(WBC)计数与外周血中大肠杆菌DNA阳性率的关系。方法 2005年2月至2006年6月我科收治的结肠癌行手术患者48例，检测术前和术后第3天、第7天的L/M比值、APCHEⅡ评分、IL6、WBC数和外周血中大肠杆菌DNA，并根据外周血大肠杆菌DNA 的PCR阴、阳性分组行各指标的比较。结果 术后第3天的尿L/M比值、APACHEⅡ评分、IL6、WBC数均较术前和术后第7天为高，差异有统计学意义(P<0.01);术后第7天的尿L/M比值、IL6、WBC数均高于术前，差异有统计学意义(P<0.01)。PCR阳性(例次)组的L/M比值、APACHEⅡ评分、IL6、WBC数高于与PCR阴性(例次)组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 结肠手术后第3天肠黏膜通透性增加，炎症反应明显;细菌易位与肠黏膜通透性和炎症反应有关。

　　【关键词】 结肠;通透性;大肠杆菌;炎症反应

　　基金项目：2005年湛江市科技攻关项目(湛科[2005]43号)

　　Intestinal permeability and inflammatory response following colonic surgery

　　LIU Chunan, XIAN Peizhong, KANG Xu, XU Qingwen, LI Youzhu

　　Department of Gastrointestinal Surgery, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001, China

　　Abstract: Objective To observe the intestinal permeability and inflammatory response after colonic surgery, and to study the relationship of intestinal permeability, serum IL6 level, APACHE II score and WBC count to the percentage of Escherichia coli (EC) DNA from peripheral blood.Methods Fortyeight patients with colon carcinoma underwent colonic surgery from February 2005 to June 2006. The ratio of urinary lactulose to mannitol (L/M), serum IL6 level, APACHE II score, WBC count and EC DNA from peripheral blood were determined before surgery and on the 3rd and 7th postoperative day (POD).Results L/M ratio, serum IL6 level, APACHE II score, and WBC count on the 3rd POD were superior to those before surgery and on the 7th POD (P<0.01), and so did in EC DNA positive patients as compared with EC DNA negative subjects (P<0.01).Conclusion The intestinal permeability and inflammatory response are evident on the 3rd POD, which is related to the bacterial colonization.

　　Key words: colon; permeability; Escherichia coli; inflammatory response

　　胃肠道是人体内最大的细菌库，随着胃肠道下行，细菌数量和种类逐步增加，结肠粪便内细菌数可高达108～1011/L，其中大肠杆菌是在人体肠道内寄居的正常和优势菌群，正常肠道功能的维持依赖肠道免疫屏障、化学屏障和机械屏障。结肠癌手术后，肠道的完整性及黏膜受到损伤，肠道的机械屏障和免疫屏障遭到损害，肠道的通透性发生改变、免疫力下降，肠道内的大肠杆菌可较容易的通过肠黏膜进入到淋巴和血循环系统，导致大肠杆菌易位。本文是对结肠癌手术后肠道通透性及炎症反应的观察。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2005年2月至2006年6月我科收治的结肠癌手术行一期吻合的患者(剔除并发肠梗阻和严重的呼吸系统、泌尿系统疾病)48例(男35例，女13例，年龄35～78岁)，其中行右半结肠切除术12例，横结肠切除术8例，左半结肠切除术17例，乙状结肠癌根治术11例;均术中无输血和术后行常规治疗。

　　1.2 方法

　　1.2.1 观察时间

　　48例结肠癌患者入院后于肠道准备前和手术后第3天(肛门已排气)、第7天检测以下观察指标(外周血中大肠杆菌DNA只在术后第3天和第7天测定)。

　　1.2.2 观察指标

　　(1)PCR技术检测外周血中大肠杆菌DNA阳性率：按照树脂型TM质粒DNA小量提取试剂盒(北京赛百盛基因技术有限公司)提供的方法提取患者血中大肠杆菌DNA。引物1：采用文利平等[1]报道的碱基序列，扩增产物为标准大肠杆菌ATCC25922的β半乳糖苷酶基因片段，长度为798bp，上游5' CTTTGCCTGGTTTCCGGCACCAGAA 3'，下游5' AACCACCGCACGATAGAGATTCGGG 3'。引物2：采用Primer 5.0软件设计，扩增产物为所有细菌所共有的16SrRNA 基因片段，长度为985bp，上游5' GGGATAACTACTGGAAACGG 3' (137)，下游5' CTGGCAACAAAGGATAAGG 3'(1121)。两引物的合成均由上海生工生物工程技术服务有限公司完成，PCR扩增根据宝生物工程(大连)有限公司试剂盒提供的方法配反应体系。在紫外灯下观察电泳结果，两对引物中有任一对扩出阳性结果即判定为阳性，并按此PCR阴性和阳性分为PCR阴性(例次)组和PCR阳性(例次)组。(2)尿乳果糖/甘露醇(L/M)值：按照刘放南等[2]的方法用高效液相色谱仪测定。(3) APACHEⅡ评分：参照 Knaus等[3]的方法，计算APACHEⅡ评分。(4)血清IL6水平：按照ELISA试剂盒 (DIACLONE公司) 方法检测。(5)外周血白细胞计数。

　　1.3 统计学处理

　　数据用(x±s)表示，应用SPSS11.0软件系统进行统计分析。采用SNKq检验和t(t′)检验。

　　2 结果

　　2.1 术前、术后3d及术后7d尿L/M比值、APACHEⅡ评分、IL6、WBC数的比较

　　术后第3天的尿L/M比值、APACHEⅡ评分、IL6、WBC数均较术前和术后第7天为高，差异有统计学意义(P<0.01);术后第7天的尿L/M比值、IL6、WBC数均高于术前，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。表1 48例手术前和手术后第3天、第7天各项指标的比较(略)

　　2.2 PCR阴、阳性(例次)组L/M比值、APACHEⅡ评分、IL6 、WBC数的比较

　　PCR阳性(例次)组的L/M比值、APACHEⅡ评分、IL6、WBC数高于与PCR阴性(例次)组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。表2 PCR阴、阳性(例次)组L/M比值、APACHEⅡ评分、IL6 、WBC数的比较 (略)

　　3 讨论

　　随着人们对肠黏膜屏障研究的深入，越来越感到外科感染不单纯来源于外源性感染，机体本身的内源性感染可能更重要，而内源性感染的关注重点多倾向于肠道，特别是结肠内含有大量细菌。结肠手术对机体的影响是多方面的，一方面，手术、麻醉创伤的刺激引起内脏血管痉挛，加上手术中的失血以及手术应激使肠道处于缺血缺氧状态，导致肠黏膜屏障障碍，引起肠黏膜通透性增高，甚至发生细菌移位;另一方面，手术、麻醉创伤导致的机体免疫下降、炎性介质作用、内毒素的吸收以及肠道菌群的紊乱，进一步加重了肠黏膜的损坏。

　　本文观察到术后第3天WBC数与术前比较有显著升高(P<0.01)，术后第7天WBC数比术后第3天有显著降低，但与术前比仍高，说明术后7d进行常规用药后还不能恢复到正常，与全竹富等[4]观察到腹部手术后第1天WBC均升高，超过12.0×109/L，常规用药患者需7d后恢复正常不同，这可能与我们术后用药的量有关。另外，本文还观察到IL6术后第3天和第7天较术前有显著升高(P<0.01)，第7天与第3天比较有显著降低;APACHEⅡ评分术后第3天均较术前和术后第7天显著升高(P<0.01)，且术后第7天与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这说明机体在逐渐恢复。因此作者认为手术和麻醉创伤会导致机体的应激反应，随着肠道功能的恢复和一般情况的改善，炎症反应可逐渐减轻，经积极治疗可缩短炎症反应时间。

　　唐朝晖等[5]对胃肠恶性肿瘤患者术后肠通透性的观察发现，术后肠通透性明显增高。本组术后第3天肠通透性已明显增高，术后第7天已接近正常。作者认为这可能因为L/M比值主要反映近端小肠对乳果糖、甘露醇的吸收情况，早期L/M比值增高可能与机体遭受手术创伤和机体免疫功能下降有关，但随着肠道功能的恢复和炎症反应的减轻，L/M比值是可以恢复正常的。

　　Kane等[6]将PCR技术应用于临床患者全血细菌DNA的检测，开创了临床肠道细菌易位研究的新局面。从理论上说，如果发生肠道细菌易位，只要血中存在微量细菌DNA，无论是活菌或已裂解的细菌碎片，应用PCR技术都可检测到。乔治等[7]报道急危重患者细菌的PCR阳性率为62.5%(10/16)。本组术后PCR阳性率为33.33%(32/96)，较乔治报道的低，而且PCR阳性(例次)组的L/M比值、APACHEⅡ评分、IL6、WBC计数明显高于PCR阴性(例次)组，其因可能是本组患者虽然为结肠手术,但均为择期手术，经过了充分的肠道准备，创伤、炎症反应较急危重患者相对较轻有关，当然也不能排除与所选择的扩增引物不同有关。

　　因此，结肠手术后会导致机体的炎症反应和肠道通透性增加，严重者可能会出现肠道细菌易位，故术后应早期采取积极措施以减轻炎症反应，保护肠黏膜预防细菌易位。

　　【参考文献】

　　[1]文利平,唐伟松,蒋朱明,等.用三对引物检测血液中细菌DNA的方法学[J].中国医学科学院学报,2000,22(6):592594.

　　[2]刘放南,谭力,罗楠. 高效液相色谱法检测尿乳果糖/甘露醇排出比值及成人正常值[J]. 肠外与肠内营养,2004,11(4):237238.

　　[

　　[3]KNAUS W A, DRAPER E A, WAGNER D P, et al. APACHEⅡ: a severity disease classification system[J]. Crit Care Med,1985,13(10):818829.

　　[4]全竹富,杨种,李宁,等.术后早期肠道通透性改变及其与全身炎症反应的关系[J].肠外与肠内营养,2002,9(2):7174.

　　[5]唐朝晖,胡元龙.胃肠恶性肿瘤病人术后早期肠内营养支持对肠粘膜通透性的影响[J].临床外科杂志,2001,9(4):244245.

　　[6]KANE T D,JOHNSON S R,ALEXANDER J W, et al. Detection of intestinal bacterial translocation using PCR [J].J Surg Res,1996,63(1):5963.

　　[7]乔治,黎沾良,李基业,等.腹部外科手术后肠道细菌移位及肠道屏障的研究[J].中华急诊医学杂志,2004,13(10):664666.