乳腺隐匿性病灶定位穿刺切除技术及应用

　　作者：李万福，郭丽英，栾梅香，地力木拉提·艾斯木，李白艳，杨文 作者单位：新疆医科大学第一附属医院1普外科, 2影像中心， 新疆 乌鲁木齐830054

　　【摘要】目的: 探讨临床触诊阴性而乳腺影像检查阳性的隐匿性乳腺病变行定位穿刺留置导丝引导手术切除活检的技术操作及应用价值。方法: 临床触诊阴性,而乳腺X线或CT摄片显示成簇的细小钙化、模糊小结节及局部结构紊乱等微小病灶,通过穿刺留置导丝于可疑的病灶区,然后手术切取活体组织行病理学检查。结果: 38例45处病灶均一次性定位成功,未发生出血、导丝脱出等并发症。X线钼靶定位穿刺25处病灶，其中小结节边界模糊致密灶3处，成簇或较集中的微小钙化灶21处，局部结构紊乱1处。CT定位穿刺20处病灶，其中小结节边界模糊致密灶15 处，微小钙化灶4处，局部结构紊乱1处。病理结果：恶性病变3例3处病灶，癌前病变4例6处，良性病变31例36处。结论: 立体定位穿刺留置导丝引导手术活检术对乳腺隐匿性病变定位准确,不仅能使手术精确切除乳腺微小病灶，又能有效减少腺体损伤，是早期发现乳腺癌的有效途径。

　　【关键词】 乳腺疾病; 定位穿刺; 微小病灶切除

　　The technique and application of local resection of nonpalpable mammary lesions with the guidance of indwelling wire placed in by puncture

　　LI Wanfu, GUO Liying, LUAN Meixiang, et al

　　(Department of General Surgery, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830054, China)

　　Abstract: Objective: To summarize the procedure and clinical value of the application of local resection with the guidance of preoperation indwelling wire placed through puncture under Xray or CT scan in treatment of nonpalpable but mammography or CT demonstrated small breast lesions. Methods: Operation of local resection was done in patients with suspected small lesions founded by mammography or CT scan, which cannot palpable clinically, demonstrated signs such as clusters of microcalcifications, small nodules or regional structural irregularities. After puncture under Xray or CT of the lesion was done, a guide wire was indwelled in the suspected spot. With the guidance of the wire, surgical resection of the suspected tissue was made. Results: 45 lesions of 38 patients were punctured successfully only one time. 25 lesions were found and punctured under Xray, including clusters of microcalcifications (21 lesions), small nodules (3 lesions) and regional structural irregularities (1lesion). 20 lesions were found and punctured under CT, including clusters of microcalcifications (15 lesions), small nodules(4 lesions) and regional structural irregularities (1 lesion). Pathological results showed malignant in 3 lesions (3 patients),precancerous change 6 lesions(4 patients) and benign in 36 lesions(31 patients). Conclusion: Surgical resection with the guidance of indwelling wire placed through puncture is very helpful in correctly localizing and removing small latent breast lesions. The technique is a reliable and useful approach to surgical practice with less invasive and easy performing, and is very helpful for the diagnosis of breast lesions.

　　Key words: mammary disease; wire localization; small lesion resection

　　随着医学影像技术的发展和广大妇女健康意识的增强，越来越多的乳腺不可触摸的隐匿性病灶被发现，但临床常规手术又难以定位并精确切除，因此临床需要准确的定位引导技术来引导外科手术,以保证病变的切除和减少不必要或过多的乳腺腺体损害。我院乳腺专业外科组于2002年1月～2005年12月间对38例门诊体检CT或乳腺钼靶X线检查发现的不可触摸的乳腺隐匿性病灶进行定位穿刺引导手术切除活检，效果比较理想，现报道如下。

　　1材料与方法

　　1.1临床资料

　　38例患者均为女性, 年龄24～65岁,中位年龄41岁。因乳房胀痛或健康体检来医院门诊，体检乳腺内未触及肿块,乳腺X线或CT检查仅发现乳腺内微小钙化或密度增高结节或局部结构紊乱,因性质待定而入院诊治。单侧33例,双侧5例;左侧18例,右侧25例。小节结边界模糊致密灶18处，直径2～5 mm，外上象限13处病灶，其余象限5处。乳腺内微小钙化灶25处，钙化点均<2 mm，2粒至多粒成簇不等,位置各异,但位于外上象限者居多。乳腺局部结构紊乱2处。

　　1.2隐匿性病灶的定位穿刺

　　1.2.1乳腺钼靶X线定位

　　穿刺手术前1 d用Elscint公司Glory Automatic Mammography System和MDTECH公司定位导丝对乳腺内钙化点定位[1]。患者取立位或坐位,将乳腺固定在乳腺机托板上使之处于压迫状态。将乳腺内钙化点或结节的位置定位坐标孔内,将内装金属定位线的穿刺针经皮肤刺入,当针尖到达并略超过钙化点或结节时拔出穿刺针,将带有“倒勾”的金属定位线留置在乳腺内，皮肤处切实固定导丝。每例放置1～2 根定位线,而后摄侧位和轴位片供手术时参考。穿刺后嘱患者减少活动，以免导丝脱出或位置改变。

　　1.2.2CT定位

　　穿刺采用GE Light speed Plus型4层MSCT机(GE公司)，患者仰卧，扫描参数:120 kV,150～180 mA,平扫加增强层厚2.50 mm，重建层厚1.25 mm,床平移速度7.50 mm/rot。定位时按照检查时的参数和图像后处理参数逐个层面平扫，确定病灶后停留在该位置,并在皮肤相应最近处用标记笔画出标记，测量出该点皮肤距病灶深度以确定穿刺进针深度。皮肤常规消毒局麻后，穿刺针穿刺病灶并置入导丝，拔出穿刺针固定导丝。再次扫描确定导丝与病灶的位置。穿刺成功后嘱患者减少活动。

　　1.3病灶的切除

　　患者取仰卧位或侧卧位,常规消毒,行局麻或基础加局麻。手术切口一般沿导丝向乳头放射形切口，如果病灶位于乳晕附近也可选用乳晕旁弧形切口，切口的选择既要便于病灶切除又要考虑美观。手术过程始终在金属定位线引导下进行，切除到导丝末端时要稍扩大范围，便于完整全部切除病灶，肿块切下后可剖开仔细查看大体标本，一般可以发现病灶，如果不能确定病灶可扩大切除范围或送放射科照相,确定所有病灶均包括在标本内后再送病理科诊断。病理科医生取材时,亦参考标本上的金属定位线。待病理诊断汇报后,根据病灶的性质决定是否再扩大手术。

　　2结果

　　2.1定位穿刺结果

　　X线钼靶定位穿刺25处，其中小结节边界模糊致密灶3处，成簇或较集中的细小钙化21处，局部结构紊乱1处。CT定位穿刺20处，其中小结节边界模糊致密灶15处，微小钙化灶4处，局部结构紊乱1处。45例处均一次性定位成功,无出血、导丝脱出等并发症。

　　2.2病理检查结果

　　恶性病变3例3处单发病灶，癌前病变4例6处，良性病变31例36处。

　　3讨论

　　3.1技术要点及注意事项

　　(1)穿刺前注意事项：穿刺前应由有经验的放射科和外科医师仔细阅读CT或X线片，确定病灶所处位置及深度。向患者讲明穿刺过程，消除患者恐惧心理,取得患者配合，防止因患者精神紧张出现头晕、心慌、出虚汗等迷走神经反射症状。(2)穿刺时注意事项:视病变部位决定进针途径,特别是X线引导定位穿刺时，对上象限病灶要轴位进针，下象限病灶侧位进针,选择皮肤与病灶间最短距离。进针方向与胸壁平行,以免穿刺针插入胸腔。穿刺针要穿过病灶0.5～1.0 cm,并且在拔出外套管时固定导丝,以免导丝头端移位[2]。当患者出现不适时应暂停操作，待稳定后再试行缓慢穿刺。(3)穿刺后及术中注意事项：置入导丝后嘱患者减少活动，以免导丝脱出。手术中沿导丝切除病灶，不能用力牵拉导丝，以防导丝脱出。切除范围应以导丝末端2～3 cm大小为宜，切除过多会导致乳腺变形，切除过少会遗留病灶。切除后检查标本，确切证实病灶完整切除。

　　3.2X线和CT定位穿刺的比较

　　CT穿刺体位与手术体位相同，可以避免体位改变导致定位导丝位置移动;可以采用增强扫描及多种后处理技术对图像进行处理，更清晰地显示病灶与周围组织关系;对微小结节性病灶比较敏感，可发现直径为2 mm的小病灶。因CT须重复扫描，显示病灶的层面可能稍有变化，有时甚至遗漏微小病灶;放射线辐射量较大，费用较昂贵。X线定位对钙化灶较敏感，但照射时将整个腺体压迫在一起，腺体重叠遮盖影响微小结节病灶成像，因此对微小结节性病变敏感性较低。

　　3.3临床价值

　　早期诊断是提高乳腺癌治疗效果的重要环节。随着影像诊断技术的进步,越来越多的缺乏特异性的微小病灶被发现, 表现为临床上常不能扪及肿块, 仅在CT或X线摄片时发现微小钙化灶, 密度稍高结节影或结构紊乱。对于隐匿性乳腺病灶,由于临床不能触及，手术定位困难，常规手术活检往往有很大的盲目性,有可能因漏切而造成乳腺癌的漏诊。立体定位留置导丝活检解决了外科医生对乳腺微小隐匿性病变术中精确定位的困难,可以给外科医生提供手术最佳切口和路径，准确切除病灶，减少组织损伤，为微小病灶的早期定性诊断提供了可靠途径。乳腺隐匿性病变约20%～30%为乳腺癌[3],本组38例患者中有3例(7.89%)被最终证实为乳腺癌，均为早期发现;另有4例6处癌前病变被发现，表明穿刺定位留置导丝活检术是目前诊断早期乳腺癌的有效方法及可靠的技术保证[4,5]。

　　【参考文献】

　　[1]李白艳，靳勇，玄祖旗，等.乳腺X立体定位术的临床应用[J].新疆医科大学学报,2002,25(4):416417.

　　[2]葛玉玲，钱秉坤，许顺良,等.立体定位穿刺留置导丝引导手术活检隐匿性乳腺病灶[J].临床放射学杂志,2001,20(8):628630.

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