国产吻合器痔切闭术治疗环状混合痔96例临床分析

　　作者：龙跃腾 作者单位：513000 广东英德，英德市人民医院普通外科

　　【摘要】 目的 探讨国产吻合器行痔切闭术治疗环状混合痔的临床效果。方法 采用江苏常州康迪公司生产的痔专用吻合器对96例环状混合痔患者施行手术治疗，男72例，女24例，平均年龄48岁。结果 平均手术时间8min，全部病例均一次切闭完成。便后出血4例(4.2%)，平均住院5天,96例全部治愈,无尿潴留，无感染、失禁及肛门狭窄，无复发。结论 国产吻合器痔切闭术治疗环状混合痔是一种简单易行、快捷安全、疗效可靠、微创、出血少的手术方法，术后痛苦少、住院时间短、恢复快、并发症少，远期疗效满意,值得进一步推广应用。

　　【关键词】 国产吻合器;痔切闭术;环状混合痔

　　Therapeutic effect analysis of excision-closed hemorrhoidectomy by KANGDI stapler in 96 circumferential mixed hemorrhoid

　　LONG Yue-teng.Department of General Surgery, People’s Hospital of Yingde, Guangdong 513000, China

　　[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of excision-closed hemorrhoidectomy (ECH) for circumferential mixed hemorrhoid by KANGDI disposable circular stapler.Methods ECH was conducted in 96 cases of circumferential mixed hemorrhoidpatients (72 cases of male, 24 female, averaged by 48 years) by using KANGDI disposable circular stapler.Results The average time of surgical procedure was 8 min and all cases were completed by one stapling. Four cases have reported of bleeding after defecation (4.2%). The average length of stay in hospital was 5 days. 96 cases of combined circular hemorrhoid were cured without recurrence. No cases of urinary retention, anal infection, encopresis nor archostenosis were reported.Conclusion The application of ECH in the treatment of circumferential mixed hemorrhoid by KANGDI stapler proved to be simple, safe, effective, reliable and minimally invasive, less bleeding. The surgical procedure accomplished by KANGDI stapler possesses the advantages of less postoperative pain, shorter hospital stay, rapid recovery, fewer complications and satisfactory long-term effects which worthy of further popularization and application.

　　[Key words] KANGDI circular stapler for hemorrhoids;excision-closed hemorrhoidectomy (ECH);circumferential mixed hemorrhoid

　　痔是常见病，在我国痔的发病率在46.3%[1],其治疗方式多种多样，在保守治疗无效时外科手术干预还是目前效果确切的常用方法。而环状混合痔在痔病中又是最严重的一种，即使手术处理也有一定难度。本科自2005年以来采用江苏常州康迪公司生产的痔专用吻合器对96例环状混合痔患者施行切闭术，取得了满意的疗效，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组96例，其中男72例，女24例;年龄22～71岁，平均48岁。所有病例均为环状混合痔，病程3～34年, 平均7.6年。其中5例曾行传统痔手术，7例曾行硬化剂注射治疗，1例曾行电脑痔疮治疗仪治疗。诊断标准依据中华医学会外科学分会肛肠外科学组2002年9月修订的痔诊治标准[2]。

　　1.2 治疗方法 术前对病史及体查有怀疑者，行电子结肠镜检查。术晨常规生理盐水清洁灌肠进行肠道机械性准备,硬膜外麻醉,取膀胱截石位。会阴、肛周、肛管、直肠腔常规用碘伏消毒。采用江苏常州康迪医用吻合器有限公司生产的管型痔专用吻合器，该吻合器由可反复消毒的吻合器身(主件)和一次性使用吻切组件两部分组成,吻合器主件提前消毒。麻醉满意时可不扩肛或略加扩肛，用干纱置入肛管后向外拖拉，即可见痔块脱出，用Allis钳钳夹痔块根部黏膜向外牵拉，直视下于齿状线上方1.5cm处用7#丝线环形一圈做荷包缝合，缝线暂不收紧，缝合深度严格控制在黏膜下。将吻合器头端(即装好垫圈的抵钉座)插入到荷包缝合线的上方，收紧缝线并打结固定在抵钉座的中心杆上，剪去线尾，再将配有吻切组件的吻合器推钉器与抵钉座对接，令抵钉座、吻切组件、吻合器推钉器三部分连为一体，顺时针方向旋转吻合器底部调节螺母，收紧吻合器，然后用力击发，击发后保持吻合器在关闭状态20～30s,不仅保证钉合切割完全、钉合牢固,还可起到压迫止血作用。逆时针旋松吻合器底部调节螺母，轻轻拔除。检查吻合口有无活动性出血，如有活动性出血则加缝扎止血。术毕用一涂布美宝湿润烧伤膏的小纱块松松置入肛管引流，纱尾留在肛外。术后留置尿管1～2天,预防性应用抗生素3～5天，6h后进半流饮食。术后控制排便2～3天。术后1天用温度45℃左右的0.02%高锰酸钾溶液坐浴后自涂美宝湿润烧伤膏于肛门，3～4次/d，持续2周。第1次坐浴时术中所留置的肛管内美宝湿润烧伤膏纱布即会自行脱出，不需另行换药处理。

　　2 结果

　　全部病例均一次切闭完成，仅有4例术中需辅加缝扎止血。平均手术时间8min,术中平均出血量4ml，术后当天需用止痛药21例(21.9%)，术后1天需用止痛药8例(8.3%)，平均住院5天。术后无大出血，术后大便后少量渗血4例(4.2%)，其中1例术后5天排干硬大便时脱钉2个而出血，但不需要手术干预。无尿潴留，术后无腹痛，无肛周或术口感染，96例全部治愈。随访：术后1～3个月内门诊随访，3个月后除部分门诊复诊随访外主要是电话随访，随访率100%，本组病例随访时间6～64个月，平均32个月，其中随访3年以上46例(占47.9%)，随访5年以上15例(占15.6%),全组病例术后无复发，无肛门狭窄、污粪或肛门失禁。

　　3 讨论

　　混合痔是指痔位于齿状线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。若混合痔围绕直肠肛管1周，即称为环状混合痔，是痔发展的最后阶段，国家中医药管理局将其列为肛肠科16种难治病之一[3]，其手术治疗困难主要因为病变范围广，肛管支架组织松弛断裂，肛门衬垫下移。手术要求既可以彻底切除病灶，又能维护正常的肛管生理解剖结构。

　　痔切闭术又称痔吻合器切除闭合术(excision-closed hemorrhoidectomy, ECH),是在齿状线上1.5～2cm做荷包缝合切除病理性痔组织,因其吻合后至少保持0.5cm的移行区组织,尽可能不过多破坏移行区感觉神经小体,从而不影响直肠的顺应性和精细感觉。ECH术切除了痔的脱垂下移部分，又不将肛垫完全切除，做到最大限度保留了肛垫。它着眼于处理痔本身，是真正意义上的病理性痔切除术[4]。环状混合痔是混合痔中比较严重的一种类型，目前仍以手术治疗为主，手术的目的在于去除病灶、消除症状，尽可能保留正常组织[5]，ECH术能够满足要求，是一种较为理想的治疗环状混合痔的手术方式。本组病例平均手术时间短(8min)，术中出血少(平均4ml)，术后疼痛轻，恢复快,住院时间短(平均5天);术后处理简便，无须换药、拆线。疗效确切，本组治愈率100%。96例全部随访，术后随访3年以上46例(占47.9%)，随访5年以上15例(占15.6%),无1例复发，显示ECH术治疗环状混合痔远期疗效满意。但更远期治疗效果有待进一步观察。

　　ECH术由于借助吻合器进行手术,令切除和闭合一次性完成,使手术变得简单、方便、快捷。但如手术方面或吻合器故障等原因会使术中出现一些意外情况，将影响手术效果甚至出现并发症。吻合器器身发生故障，吻合器组件若在开启过程中动作粗暴可使钉脱出，从而造成缺钉，均可致切闭不全(包括切割不全和钉合不全)，因此在行切闭术前要严格检查吻合器，如有多套吻合器时一定要检查吻合器身和抵钉座的号码相同，开启吻合器组件时轻开轻放，同时在组装吻合器前要反复检查有无漏钉。本组1例护士在开启吻合器组件过程中动作粗暴，将其从高处摔至器械台上，检查时发现3个钉脱出，幸被及时发现经更换吻合器组件才避免了钉合不全致出血。在旋紧吻合器过程中，吻合器的纵轴要保持一致，这样可以更多较均匀地将组织带到切割槽内。由于ECH术所用吻合器为痔专用吻合器，如术中将皮肤切割，吻合钉不能很好将其钉合，本组1例局部皮肤进入钉仓，后发现钉合不全，有4个钉松动，局部出血，经缝扎2针才止血。因此，在切闭击发前拧紧吻合器时由助手用手扒开肛周皮肤以确保不被卷入钉仓、确保吻切部位在齿状线以上。本组术后排便后少量渗血4例(其中1例术后5天排干硬便时脱钉2个)，均用湿润烧伤膏纱填塞止血。因而认为ECH术后需注意饮食调整,养成良好的排便习惯,不要过度用力排便,保持大便通畅,预防大便秘结或腹泻，对平素有便秘史的患者可适当应用通便药，最好保持排软便1周。

　　ECH术后由于肛门部疼痛引起膀胱括约肌痉挛，麻醉后卧床、输液较多、麻醉抑制了排尿反射在麻醉恢复期内膀胱过度充盈或合并前列腺肥大等因素常导致术后尿潴留，本组病例术后常规留置尿管，术后1～2天拔除，不仅对预防尿潴留的发生有益，也可避免术后因排尿困难而增加术口疼痛，还可不必因惧怕尿潴留而控制患者的液体摄入量致患者机体内缺水。术后1天用0.02%高锰酸钾溶液坐浴，能促进局部血液循环，使创面清洁创口愈合快;由于坐浴的溶液有一定温度，对预防拔除尿管后尿潴留也有帮助。美宝湿润烧伤膏是纯中药制剂，术后肛管内留置美宝湿润烧伤膏纱和肛门用美宝湿润烧伤膏外涂能起到活血化瘀、消炎消肿止痛作用,还能促进创口愈合。

　　痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)是环形切除齿状线远侧直肠膨大部的宽约2cm的黏膜及黏膜下组织，然后用吻合器将直肠黏膜吻合，而对滑脱、增大、下移的病理肛垫不做处理，有时会影响患者的满意度。与PPH术相比较，ECH术操作更为简单，术者更易掌握，不仅直接将痔块病理组织切除，同时将剩余的肛垫组织一次性闭合，不留创面，可以更快速地解决患者的症状，疗效确切，且应用国产吻合器，可重复利用，只需吻合器组件费用，手术成本不高,费用低廉，尤其适合我国痔患者，受患者欢迎。国产吻合器痔切闭术治疗环状混合痔是一种简单易行、快捷安全、疗效可靠、微创、出血少的手术方法，术后不用换药、痛苦少、住院时间短、恢复快、并发症少、复发率低、远期疗效满意, 有进一步推广应用价值。

　　【参考文献】

　　1 史兆歧,宋光瑞,胡伯虎.中国大肠肛门病学.郑州:河南科学技术出版社,1985，631.

　　2 中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准.中国肛肠病杂志,2004,24(4):42.

　　3 林毅，蔡炳勤.中医临床诊治丛书·外科专病分册.北京:人民卫生出版社,2000，421.

　　4 刘世信，张劲，李春生，等.痔切闭术治疗Ⅲ～Ⅳ度痔临床研究(附100例报告).中国中西医结合外科杂志,2002,8(3):145-149.

　　5 安阿月.肛肠病学.北京:人民卫生出版社,2001，67.