40例医源性胆道损伤的临床外科分析
发表时间：2010-09-25 浏览次数：425次
作者：黄磊，孟镔，蒋德华，王钢，田平 作者单位：淮南市新康医院外科，安徽 淮南 232001;安徽理工大学医学院临床外科应用解剖教研室，安徽 淮南 232001;安徽理工大学附属肿瘤医院外科，安徽 淮南 232001
【关键词】 医源性胆道损伤;治疗;临床分析
胆道疾病是肝胆外科常见的疾病，常常需要外科手术治疗，然而手术者及手术过程中存在的一些因素,常常导致医源性胆道损伤。本文对40例医源性胆道损伤的情况及处理方法进行回顾性分析，探讨医源性胆道损伤的原因、预防及治疗。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者共40例，其中男18例，女22例，年龄22～70岁。40例病例中，原发病为胆囊结石10例;胆管结石8例;急性胆囊炎6例;慢性胆囊炎4例;胆道肿瘤8例和其它原因疾病4例。在处理原发性疾病时，胆总管损伤26例;肝总管损伤10例;右肝管损伤2例;左右肝管汇合部损伤2例。损伤性质：胆总管横断19例;胆总管缝扎7例;肝总管横断10例;右肝管缝扎2例;左右肝管汇合处横断缝扎2例。
1.2 方法
原发性疾病的所有病例都用传统手术方法或腹腔镜方法行胆囊切除术。在出现医源性胆道损伤后，40例病例均进行了损伤部位的修补，其中22例施行了胆肠吻合术，分别为肝总管空肠Roux-en-y吻合8例，肝门胆管空肠Roux-en-y吻合10例，左右肝管整形空肠Roux-en-y吻合4例[1]。
2 结果
本组胆道损伤40例，共施行手术57次。治愈36例，死亡4例，死因为肝十二指肠韧带横断结扎损伤了门静脉和肝固有动脉，造成肝缺血，肝功能衰竭死亡。
3 讨论
医源性胆道损伤主要发生于胆道术后，其中最容易发生于胆囊切除术。胆道的解剖变异较多见，而且术前一般无法得悉。常见的如胆囊管位置变异、低位开口的右侧副肝管、异常起始和行径不典型的肝右动脉等均可导致误伤胆总管。其中最常见的是在胆囊切除术时未能充分注意胆囊管与胆总管的关系或由于在钳夹、切断时过分牵连胆囊管而误伤胆总管。本组院内损伤的6例中，1例直接开口于右肝管，1例在低位开口的右侧副肝管。术中出血使术野显示不清，盲目钳夹或大块组织缝扎止血极易造成胆道损伤。同时由于术者经验不足、防范意识不强、操作不仔细、切口过小、盲目追求速度、麻醉不佳、病人肥胖等也可造成医源性胆道损伤[2]。因此，要预防医源性胆道损伤，需要外科医生不断学习，积累手术经验，提高手术技巧及应变能力。术中要仔细操作，充分确认胆囊管、胆囊动脉、肝总管、胆总管这四种结构的相互关系。
医源性胆道损伤的治疗分为手术治疗和非手术治疗。由于胆盐刺激、炎症水肿使得多数病人只可行损伤近侧置管和腹腔引流而无法完成根治性手术。故只要引流通畅、无弥漫性腹膜炎可暂不手术，根据病情发展决定。胆道损伤为单纯缝扎在术中发现则拆开缝线即可，在术后数天发现要立即手术拆除缝线。对损伤部位修补后置T管引流。如胆管完全横断伤则行胆管端端吻合，要求两断端对合而无张力。为减少吻合口张力过大，可充分游离十二指肠和胰头部。胆管空肠Roux-en-y吻合适用于各型胆管和胆管狭窄。副肝管管径较细者引流肝脏的范围较局限，切断后妥善结扎防止胆瘘，一般无不良影响。若副肝管较粗，切断后可考虑将其断端与肝外胆管吻合，内放支撑引流管。非手术治疗有经T管窦道胆管狭窄扩张术和经皮经肝穿刺气囊扩张以及用胆道镜治疗胆管狭窄几种方法。每种手术方式各有其不同的适应证，例如，经T管窦道胆管狭窄扩张术适应于狭窄的范围局限，经T管窦道插管可及者均可实施此术;经皮经肝穿刺气囊扩张主要用于肝外胆管较短的良性狭窄，拔除气囊导管前，为防止复发可置入支撑管。近年来开展的记忆合金支撑管效果乐观，具有十分重要的临床意义[1-3]。内镜下括约肌切开术则仅适应于胆总管末端狭窄者，狭窄部位应小于3 cm。最常用的方法有内镜下乳头括约肌切开、鼻胆管引流和内支架放置术。
【参考文献】
[1] 毛志方，李智涛，林希存.医源性胆管损伤临床分析[J].浙江实用医学，2003，8(2)：89-90.
[2] 孙亚军，杨铁成，郭宇林.25例急性胆道出血的诊治体会[J].局解手术学杂志, 2005,14(3):197.
[3] 蔡淡龙，吴玉刚.医源性胆道损伤防治的探讨[J].临床医学，2002，22(7)：14-15.
