吻合器联合门奇静脉断流加脾肾静脉分流治疗门脉高压症

　　作者：王振冉 作者单位：辽宁医学院附属第一医院普外科，辽宁 锦州 12100

　　【摘要】 目的 探讨吻合器联合门奇静脉断流加脾肾静脉分流治疗门脉高压症的疗效。方法 采用吻合器联合门奇静脉断流加脾肾静脉分流治疗33例门脉高压症并与40例单纯断流术及39例吻合器加断流术进行比较。结果 临床疗效满意，术后近期无一例再出血，远期仅1例再出血，术后无一例发生吻合口溃疡、狭窄、梗阻及吻合口漏，1例发生肝性脑病。结论 吻合器联合门奇静脉断流加脾肾静脉分流术既保留了断流术及分流术的优点，又克服了二者的缺点，是治疗门脉高压症一种合理可行的术式。其远期疗效尚需积累更多的病例和进行更长期的随访进一步观察。

　　【关键词】 门脉高压 脾肾静脉分流术 食管吻合器

　　The Clinical Study of Circular Stapler with Esophagogastric Devascularization and Splenorenal Vein Shunt to Cure Portal Hypertension

　　WANG Zhen-ran，FU Xiao-guang，TANG　Bo

　　(The General Surgical Department of the First Affiliated Hospital，Liaoning Medical University,Jinzhou 121001 China)

　　【Abstract】 Objective To investigate the effect of the circular stapler with esophagogastric devascularizationg and splenorenal vein shunt used to cure portal hypertension. Methods Aretrospective analysis was made on the results of 33 patients with liver cirrhosis, portal hypertension esophageal and gastric variceal bleeding who were treated with circular stapler with esophagogastric devascularization and splenorenal vein shunt and made on the 40 patients who get the same disease and treated with esophagogastric desvascularization or circular stapler with esophagogastric devascularization. Results All the patients were followed up for 1 to 4 years. None of the patients occurred to rebleeding shortly after 6 months of operation, and later only one case of rebleeding. There is neither anastonomic stoma, nor stenosis and obstruction of stoma, nor anastonomic leakage after the operation. One patient developed hepatic encephalopathy. Conclusions The circular stapler with esophagogastric devsacularization and splenorenal vein shunt used to cure portal hypertension not only retains the advantages of esophagogastric desvascularization and shunt, but also overcomes their disadvantages. It is a reasonable and available operation to cure the portal hypertension. More cases and further observations are necessary before we see its effect clearly.

　　【Key words】 portal hypertension;circular stapler;splenorenal vein shunt

　　门脉高压症的外科治疗方法可分为分流术和断流术两大类，分流术止血效果好，但减少了门脉的向肝血流，术后易导致肝性脑病，而断流术近期疗效好，但由于未能有效的降低门脉压力及术中未使用吻合器，只离断了胃底贲门食管浆膜外的血管，而无法处理肌层及粘膜下层的曲张静脉，术后再出血率较高，近年来研究表明分断联合手术术中使用吻合器能将两者相互补充，是一种合理有效的术式，我科自2000年起开展了吻合器门奇静脉断流加脾肾静脉分流术，认为手术疗效满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料 术前所有病人均有门脉高压症的临床表现，均有门脉曲张破裂出血史，反复出血2～5次，详见表1。

　　表1 病人术前基本状态(略)

　　1.2 方法 病人分3组(1)单纯贲门周围血管离断术(单纯组)、(2)吻合器加贲门周围血管离断术(吻合器组)、(3)吻合器联合门奇静脉断流加脾肾静脉分流(联合组)。

　　①单纯组：先行脾切除再行食管下段上半胃外周血管离断，胃冠状静脉及胃右静脉结扎，特别注意高位食管支、胃后静脉的有效结扎。

　　②吻合器组：手术分两步，先切除肿大脾脏，然后选择性离断贲门周围血管(此步骤与单纯法相同)，保留食管旁静脉完整，第二步为食管下段横断与吻合，在离断食管周围血管过程中，食管下段已被游离达6cm以上，采用一次性吻合器进行食管下段横断与吻合，在胃体前壁切一小口，将吻合器抵钉座(蘑菇头)，旋转离开中心杆5cm左右，经胃壁切口伸入食管下段距贲门上约5cm处在蘑菇头与中心杆之间用7号丝线作荷包缝合捆扎食管，旋紧吻合器，使蘑菇头与中心杆靠拢，激发吻合器完成食管下段的横断与吻合。

　　③联合组：先行切脾再行脾肾静脉吻合，术中充分游离脾静脉和左肾静脉，保证不打折和无张力进行脾肾静脉端侧吻合，最后行门奇静脉断流及吻合器横断与吻合食管下段，3组病人均经胃网膜右静脉插管，连续监测自由门脉压力(FPP)。

　　2 结果

　　2.1 手术前后门静脉压力变化的结果观察，见表2。

　　表2 手术前后门静脉压力的变化(略)

　　手术前后FPP相比较差异有显著性P<0.05但各组之间尚无显著差异

　　2.2 术后疗效观察，见表3。

　　表3 术后疗效观察(略)

　　术后再出血均指远期出血(术后6个月以上)，表3经χ2检验P<0.05差异有显著性

　　表4 术后疗效观察(略)

　　表4结果经χ2检验P均<0.01差异有显著性

　　3组病人术后均有少数病人早期出现中等量腹水，经每天输入人血白蛋白隔日输新鲜血浆并限制钠水摄入适量应用利尿剂，腹水得到控制，3组病例近期均无再出血，单纯组62岁男性术后2d死于多器官功能衰竭，术前有心功能衰竭。

　　2.3 随访结果

　　3组病人均随访1～4年，单纯组术后3年内再出血10例，3～6个月复查上消化道造影或胃镜检查曲张静脉完全消失15人，明显改善23人，略有改善2人。吻合器组术后四年内出血5人，3～6个月复查上消化道造影或胃镜检查曲张静脉完全消失24人，明显改善15人，联合组肝性脑病1例，该病人于术后3个月进食大量肉类出现一次肝昏迷，经内科治疗后恢复，3～6个月复查曲张静脉完全消失23人，10人明显改善，11例病人术后复查彩色多普勒示吻合口通畅，1例病人示吻合口血流信号略减低，但病人一般情况正常。

　　3 讨论

　　3.1 吻合器联合门奇静脉断流加脾肾静脉分流术的设计理论

　　门脉高压的主要病理改变是门脉血液循环紊乱和血液动力学异常，以往外科治疗门脉高压主要采取两种术式，一类断流，一类分流，断流的合理性表现在：①保证了入肝血流从而有利于肝细胞的再生和其功能的改善避免了术后肝性脑病的发生。②手术目的明确，可即刻止血。其缺点：①断流不彻底，尤其是高位食管支易被遗漏，而造成复发出血。②没有很好的降低门脉的压力，可使侧支循环建立导致再出血。③断流术后胃壁的淤血状态加重，可形成门脉高压性胃病(PHG)而再度出血。有报道，断流术后门脉血流量减少28.6%，但肝动脉血流量增加38.6%[1]，从而有利于肝细胞再生及其功能的改善，适合于肝功能较差和急性出血期的患者[2]。目前普遍认为断流术优于分流术，迄今贲门周围血管断流术在国内已成为治疗门脉高压的主要术式，然而，单纯的断流术(如Hassab氏术式)或单纯的胃底横断术，其近期和远期都有相当的出血复发率，临床效果不满意[3]分流术其控制出血率可达80%以上，还可改善胃粘膜的血液循环，但门腔分流使门脉向肝血流减少，甚至形成离肝血流，因此可导致术后肝性脑病和肝功能障碍，吻合器断流加分流可达到优势互补的目的[4-6]。其优点在于：①脾被切除解决了脾功亢进。②保留了断流术的优点，达到了直接快速止血的目的。③保留了脾肾静脉分流术能部分降低门脉压力的优点，通过降压还可起到明显的止血作用。④通过对门静脉与肝窦内的压力调节对控制腹水形成有一定的作用。⑤研究表明[7]，门静脉系统在解剖或生理上分为胃脾区和肠系膜区，胃脾区压力高于肠系膜区，已知胃脾区为主的自发性分流(含上行和下行性)存在着重要的临床意义，胃脾区自发性上行分流所致的食管胃底静脉曲张最终导致致命的上消化道大出血，而自发性下行通道扩大胃脾区下行分流，可预防新生食管静脉曲张，使用吻合器离断了上行血流，脾肾静脉分流又扩大了下行血流，同时控制脾肾静脉吻合口直径为0.8cm左右，限制了门腔分流量，故可以减少氨的吸收。⑥断流的同时联合使用吻合器可确保在离断外层血管的同时，又离断了粘膜表层，粘膜下层和食管肌层的血管，使术后的再生率大为降低。研究发现门静脉高压时曲张静脉出血几乎发生在食管下段4～5cm范围内，吻合器食管下段横断切除了出血的好发部位，不仅阻断了胃食管的反常血流，还使吻合口形成环形溃疡，阻碍了食管静脉与胃壁间新生血管的沟通，因而能较好的预防和延缓出血，本术式的不足之处为手术的时间略长，局部血管条件要求较高，术者需具有良好的血管吻合技术，且相对医疗费用较高。

　　3.2 手术指征 ①肝功能child分级B级或以上，近期无活动性肝炎。②有出血史，尤其是反复出血。③年龄60周岁以下。④术中探查脾肾静脉血管条件良好。

　　3.3 此术式应用吻合器解决了单纯断流术难以断流彻底容易形成新的侧支循环造成远期出血的问题，同时应用脾肾分流既降低了门脉的压力减少门脉高压性胃病的发生，又避免了门腔分流易发生肝性脑病的弊端，此术式对术者综合技术要求较高，但只要严格把握手术指征，加强围手术期管理，此术式是安全可行的较为理想的治疗门脉高压症的方法。

　　【参考文献】

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　　[2] 杨镇，孙 政.断流术的现状与展望[J].肝胆外科杂志，2004，12(5)：326.

　　[3] 胡平海.断流术并吻合器横断食管治疗食管曲张静脉破裂出血[J].临床外科杂志，2004，14(2)：l19.

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　　[5] 徐庆，花荣，曹晖，等.分流加断流联合术对门静脉血流动力学的影响[J].外科理论与实践，2004，9(4)：286-288，291.

　　[6] 吴志勇.脾切除脾肾静脉分流加贲门周围离断术应成为门静脉高压症出血治疗的首选术式[J].中国实用外科杂志，2002，22(1)：60-62.

　　[7] 李允山，房献平.门脉高压症的手术治疗[J].中国实用外科杂志，1997，17(8)：502.