肠系膜动脉栓塞16例诊治分析

　　作者：陈加新,刘黎明，陈怡发,左志刚，朱武晖 作者单位：湖北省鄂州市中心医院普外科，湖北 鄂州 436000

　　【摘要】目的：探讨肠系膜动脉栓塞(MAE)的临床特点、早期诊断与治疗，进一步提高对该疾病的认识。方法：对1995年1月～2007年12月收治的16例肠系膜动脉栓塞的临床资料进行回顾性分析。结果：术前确诊6例，确诊率为37.5%。16例患者均手术治疗，7例死亡，病死率为43.8%。结论：对于中老年合并有心脑血管疾病患者，突然发生的腹痛且出现症状与体征不符时，应考虑肠系膜动脉栓塞的可能。提高认识，早期诊断，及时有效的治疗是提高治愈率的关键。

　　【关键词】 肠系膜动脉 栓塞 胆固醇 诊断 治疗

　　Study on diagnosis and treatment of mesenteric artery embolization

　　CHEN Jiaxin, LIU Liming, CHEN Yifa, ZUO Zhigang, ZHU Wuhui

　　Department of General Surgery, Ezhou Central Hospital Ezhou 436000,China

　　[ABSTRACT] Objective: To study the clinical features, early diagnosis and treatment of mesenteric artery embolization (MAE), and further enhance the understanding of the disease. Methods: Clinical datas of 16 patients with mesenteric artery embolization from January 1995 to December 2007 were reviewed. Results: Six patients with mesenteric artery embolization had preoperative established diagnosis, accounting for 37.5%; 16 patients underwent surgery; 7 cases died, accounting for 43.8%. Conclusion: Mesenteric artery embolization should be considered when middle age or elderly patients with cerebrovascular and cardiovascular diseases present with suddenly abdominal pain, while the symptoms and signs do not agree. The crucial to improve the treatment and prognosis of mesenteric artery embolization is better understanding of the disease, early diagnosis, timely and effective treatment.

　　[KEY WORDS] Mesenteric artery; Embolization, cholesterol; Diagnosis, Treatment

　　肠系膜动脉栓塞(mesenteric artery embolism,MAE)在临床上是一种极危重的急腹症，临床发病率虽然不高，但其起病急骤，进展迅速，病情凶险，易导致广泛缺血性肠坏死。误诊率及病死率较高。据文献报道其死亡率高达70%～90%[1]。随着我国人口老龄化进程加速和心血管疾病的增加，本病的发生率有增多趋势。现将1995年1月～2007年12月收治的16例结合文献分析讨论如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组16例中，男性11例，女性5例，年龄49～81岁，平均65岁。合并高血压病7例，风湿性心脏病3例，冠心病6例，糖尿病2例。16例中有10例合并房颤，有4例合并有脑梗死史，1例同时合并有右股动脉栓塞。

　　1.2 栓塞部位

　　16例患者中，经手术或DSA证实肠系膜上动脉栓塞11例，肠系膜下动脉栓塞3例，肠系膜上、下动脉均栓塞1例，同时合并右股动脉栓塞1例。自发病至诊断明确的时间为4～72 h，平均10 h。

　　1.3 临床表现

　　MAE有症状与体征不相符的特征，即腹痛重，体征轻，早期腹肌软，压痛点不固定。本病临床表现分为2个阶段。一是肠激惹的表现，主要是腹痛、腹泻、血便;二是出现肠坏死及腹膜炎表现，如腹部反跳痛，肌紧张等。本组16例中有不同程度的腹痛，部位不固定，上、下腹及脐周、全腹都有，其中12例为脐周及下腹痛，出现腹泻10例，频繁呕吐8例，便血6例，明显腹胀6例，出现腹膜炎症状者11例。

　　1.4 辅助检查

　　全部病例血常规检查，白细胞计数(20.0～30.1)×109/L，均明显升高;血尿淀粉酶升高7例;腹腔穿刺抽出血性腹水6例;腹部平片：9例有肠管扩张及气液平面，4例可见肠管积气;腹部彩色多普勒超声：2例发现肠系膜上动脉内栓子及血流中断影像;腹部CT平扫加增强：4例提示肠系膜上动脉狭窄，栓塞可能;动脉造影：5例显示肠系膜上动脉主干或分支造影剂中断或充盈损。

　　1.5 误诊情况

　　本组16例患者中，术前误诊10例，误诊率为62.5%。误诊疾病有肠梗阻5例，急性胰腺炎2例，急性胃肠炎2例，急性阑尾炎1例。误诊时间1～5 d。

　　1.6 治疗情况

　　全部患者行剖腹探查，其中2例曾试行介入溶栓无效后中转手术，4例因急性弥漫性腹膜炎行剖腹探查术，3例保守治疗中病情恶化中转手术。发病至手术时间2.5～34 h，平均15 h。手术探查13例患者有不同程度肠坏死，先行肠系膜动脉或分支切开Forarty导管取栓 ，再行肠切除术;2例无肠管坏死，仅行肠系膜上动脉切开取栓术;1例先行右股动脉切开Forarty导管取栓术后，在明确合并MAE后行肠系膜上动脉切开取栓术，未见肠管坏死。

　　2 结果

　　本组死亡7例，均为肠系膜动脉主干栓塞致广泛肠坏死而行肠切除者，术后病死率为43.8%，其中合并感染性休克及多器官功能衰竭者3例，家属放弃治疗死亡2例，脑血管意外死亡1例，严重感染死亡1例，余9例均治愈。

　　3 讨论

　　3.1 MAE的发病原因

　　随着我国人口老龄化进程加速及高脂饮食等生活方式的改变，心血管疾病发病率逐年增多，MAE的发病率也呈上升趋势。MAE的栓子大多为心源性，来自风心病、冠心病和心肌梗死时发生的附壁血栓，亚急性细菌性心内膜炎和人工心脏瓣膜上的赘生物，心源性者多伴有房颤。其次为血管源性，如动脉硬化或动脉瘤时的细菌栓子所形成[2]。本组16例中合并房颤者10例，占总例数的62.5%。

　　3.2 病理特点

　　MAE的病理实质是绞窄性肠梗阻，在肠壁的各层中，黏膜层耐受缺氧能力最差，因该层在缺血早期就可发生坏死糜烂和溃疡，从而在病程较早期就可引起消化道出血。晚期受累肠段持续缺血、缺氧，周围血管床继发血栓形成，肠管失活坏死，机体因丧失大量液体引起严重脱水，血容量减少，电解质及酸碱平衡失调，同时肠管缺血、缺氧后的代谢产物和细菌毒素吸收后可导致中毒性休克及器官的功能损害，抢救难度加大，死亡率明显升高。

　　3.3 MAE的误诊分析及诊断方法

　　MAE表现为Bergan三联征，剧烈的上腹痛和脐周疼痛而无相应体征，有心血管疾病及肢体或器官栓塞史，剧烈的胃肠道排空症状。因症状与体征不符，腹痛剧烈，但查体腹软，仅有不确定压痛，而腹膜刺激征常在晚期才出现。加之MAE病例少见，临床医师认识不足，警惕性不高，且辅助检查结果缺乏特异性，本病极易误诊。通过分析对比，我们认为易将MAE误诊为以下4种类型。①肠梗阻型：腹痛、呕吐、肠鸣音亢进以及肠管积气积液，最易被误诊为机械性肠梗阻。②肠道感染型：腹痛、呕吐、腹泻、血性粪便和体温升高，容易误诊为急性胃肠炎或细菌性痢疾(但患者出现的血性粪便与细菌性痢疾的黏液脓血便有显著不同，多为暗红色或西瓜水样)。③急性胰腺炎型：胰十二指肠下动脉为肠系膜上动脉的分支，肠系膜上动脉闭塞后可导致部分胰腺缺血坏死，引起血或尿淀粉酶的升高，加之剧烈的腹痛，容易被误诊为急性胰腺炎。④急性阑尾炎型：如果血管栓塞位于回肠动脉或回结肠动脉，回肠、盲肠以及阑尾可发生局限性坏死，出现右下腹压痛和反跳痛，易被误诊为急性阑尾炎。

　　MAE的实验室检查表现为白细胞计数常超过20×109/L;腹腔常有血性腹水;大便潜血试验阳性;测定肠型脂肪酸结合蛋白有助于早期诊断，肠缺血15 min后该指标即显著升高，但国内尚未见该指标应用于缺血性肠病[3];本病发病早期X线平片可为阴性，但常在数小时后提示受累肠管胀气或见有液平，偶可显示“结肠截断征”(即脾曲以右的大、小肠胀气)，此时用钡灌肠，脾曲并无机械性阻塞，即可高度怀疑为MAE[4];彩色多普勒超声检查可测定肠系膜及腹腔动脉血流情况，显示动脉梗阻的部位，可作为本病的早期筛查[5]，但当病变进入晚期，扩张胀气的肠管易对超声检查结果产生干扰;CT平扫加增强可发现肠系膜上动脉主干充盈缺损，肠壁强化减弱，肠壁增厚，肠管扩张积气、积液和腹水，对MAE的诊断特异性和敏感性可达到100%和73%[6]。CT扫描三维图像重建技术能显示血管解剖形态和病理变化，有助于确诊;动脉造影是确诊MAE的金标准，不但可以明确诊断，还可以通过导管输入溶栓剂进行溶栓治疗，但当患者出现中毒性休克等危重表现时往往不宜检查。

　　3.4 治疗

　　MAE是外科急危重症，本病早期诊断困难，当明确诊断时，往往已形成小肠广泛缺血坏死，因此,外科手术仍是治疗该病的主要手段。

　　3.4.1 全身疗法

　　明确诊断后，尽早纠正酸碱平衡和水、电解质紊乱，抗感染，抗休克，在补充血容量的基础上给予扩血管药物，肝素抗凝治疗，使全身肝素化，可减少术后继发血栓形成，避免肠坏死，降低病死率。

　　3.4.2 手术治疗

　　早期诊断是手术治疗成功的关键。①取栓术，术中如发现病变处于早期，应积极取栓治疗，可缩小肠切除的范围或避免肠坏死。发生部分肠坏死时，也宜先取栓，使大部可逆转的肠管恢复血运，然后再切除已坏死的肠段。②肠切除术，以肠管的色泽、蠕动和系膜边缘动脉博动是否恢复作为依据确定切除范围，肠切除时至少应包括坏死肠袢上、下端各15 cm正常肠管，同时将已有栓塞的系膜一并作扇型切除。术中应准确区分坏死与正常肠管之间的界限，避免因坏死肠管切除过少导致再手术，同时也要防止盲目切除过多肠管致术后短肠或无肠综合症的发生。我们的经验：用美蓝注入系膜血管以判断切除范围，方法简便可靠，效果理想。对病情危重，不能耐受较长时间手术者，可将可疑肠管及吻合口外置，待2期吻合还纳，避免2次探查的打击，降低死亡风险。

　　3.4.3 介入治疗

　　DSA下介入溶栓技术，对早期MAE患者可能有效，其适应证为发病时间<8 h，无肠坏死和腹膜炎者，治疗时间一般不超过4 h,如果治疗期间出现腹膜炎征象者应立即行手术治疗[7]。

　　虽然MAE早期诊断困难，但只要提高认识，在诊断急腹症时放宽思路，特别是对中年以上有器质性心脏病合并房颤，或有血管栓塞时，出现急性剧烈腹痛，症状与体征不符时，早期呕吐咖啡色样物或便血者应考虑MAE的可能。力争早诊断，早治疗，才能提高治疗的成功率。近年来，外科医生对本病的认识逐渐提高，加之血管外科技术的普及以及现代化的检查手段的应用，必将使MAE的治愈率不断提高。

　　【参考文献】

　　1 李培亮，仝麟龙，李红普.42例缺血性肠病临床探讨[J].白求恩军医学院学报，2007,2(5):8.

　　2 汪忠镐,张建，谷涌泉.实用血管外科与血管介入治疗学[M].北京:人民军医出版社,2004.456459.

　　3 徐昌盛,刘文革，叶伟.肠系膜动脉栓塞和血栓形成荟萃分析[J].中华胃肠外科杂志,2007,11(10):527.

　　4 夏穗生.腹外科急症诊断与治疗[M].西安:世界图书出版公司,2003.339.

　　5 陈雪松,刘勇.6例急性肠系膜血管梗塞的彩色超声影像特征与分析[J].广东医学院学报,2007,25(3):316.

　　6 Kirkpatrick ID, Kroeker MA, Greenberg HM. Biphasic CT with mensenteric CT angiography in the evaluation of acute menserteric ischem ia:initial experience[J]. Radiology,2003，229:91-98.

　　7 常仁安,陈钟,李志峰,等.急性肠系膜动脉栓塞11例诊治分析[J].外科理论与实践,2007,12(4):385.