小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗下肢深静脉血栓疗效观察

　　作者：李文仿, 王 耕, 王明华, 潘俊峰 作者单位：(郧阳医学院附属太和医院乳腺甲状腺外科,湖北 十堰 442000)

　　【关键词】 尿激酶;低分子肝素;下肢深静脉血栓

　　20世纪80年代随着诊疗技术的进步，下肢深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)的检出率逐渐增多，已成为血管外科的常见病、多发病。下肢深静脉血栓所引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因，其远期并发症对患者的劳动能力及生活质量有较大的影响。因此，积极的预防及治疗对挽救患者生命，改善生活质量有着重要的意义。我科从2004年1月-2008年5月对收治的58例下肢深静脉血栓病人，全部采用尿激酶联合低分子肝素钙的综合治疗，取得了比较好的治疗效果，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组DVT患者58例，男性28例,女性30例，年龄21～83岁，平均(54±16.5)岁。单侧肢体血栓48例，双侧肢体深静脉血栓10例，发病时间6 h～14 d，平均(7±4.5)d，心衰病人长期卧床5例，恶性肿瘤8例，妇科术后18例，腹部手术后5例，拔牙手术后2例，脑外及骨科手术后11例，原发性血液高凝状态2例，口服避孕药1例，慢性阻塞性肺气肿2例，原因不明4例。临床表现为疼痛43例(74.14%)，患肢肿胀52例(89.7%)，肌张力增高42例(72.4%)，活动受限29例(50.0%)，同时具有疼痛、肿胀、肌张力增高三联征者33例(58.9%)，伴有浅静脉怒张15例(25.9%)，皮温增高9例(15.5%)，皮肤发红4例(6.9%)。患肢髌骨中点上15 cm处较健肢粗3～10 cm，平均(5.6±1.5)cm，髌骨中点下10 cm处较健肢粗2.5～7 cm，平均(3.2±1.6)cm。54例病人均采用多普勒彩超证实血栓形成，4例病人经患肢顺行深静脉造影证实。

　　1.2 方法

　　患者患肢均相对制动，抬高患肢30°，行溶栓+抗凝治疗。溶栓采用尿激酶，即广东天普化学有限制药公司生产的普洛欣(25万单位/支)，溶于50 mL生理盐水由患肢周围静脉微量泵泵入。一般首剂50万单位，连续3 d后改为25万单位/日，持续7～10 d，总量最高达250万单位。抗凝治疗采用海南通用药业有限公司生产的立迈青(低分子肝素钙，5 000 U/支)，腹壁脂肪深层注射，剂量标准为：5 000 U/次，1次/12 h。第3天起加用华法林片，第1天5 mg，3次/日，第2天5 mg，2次/日，第3天5 mg，1次/日，3 d后待华法林起效后停用立迈青，根据国际标准化比率(INR)调整，维持INR在1.8～2.5之间，疗程3～6个月。

　　溶栓、抗凝期间保持室内环境安静，特别保持室内无烟环境，患者至少卧床一周，告之病人避免剧烈活动，以减少肺栓塞的发生率。祛聚及扩容治疗采用低分子右旋糖苷500 mL加复方丹参30 mL，每日1次静点，所有病人同时应用肠溶阿斯匹林100 mg，1次/日，强力迈芝灵胶囊300 mg，2次/日，口服，3个月以上。治疗2周后采用GE logic9多普勒超声诊断系统检查再通情况，并比较治疗前、后大小腿患、健肢周径差变化情况。

　　1.3 疗效的判断标准[1]

　　治愈:症状体征完全消失，活动后无下肢疼痛，彩超证实骼股静脉再通无反流，肢周径差<1 cm。

　　有效:症状体征基本消失，站立时有水肿或无水肿，彩超检查骼股静脉部分再通，肢周径差>2 cm。

　　无效:治疗前后肢体周径无变化，症状未完全消失，下肢水肿明显，彩超检查结果骼股静脉阻塞未见明显改善。

　　1.4 统计学处理

　　使用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。治疗前、后大小腿患、健肢周径数据用均数±标准差表示，采用配对资料的t检验方法比较患者治疗前、后大小腿患、健肢周径差变化情况，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　58例患者治愈36例，有效18例，大小腿患、健肢周径差治疗后较治疗前明显缩小(P<0.01) ，总有效率93.1%(见表1)。1例治疗1周内患肢进行性加重转行静脉切开取栓，其余3例均未通，但有侧支循环建立，并遗留不同程度的DVT后综合征。治疗期间无骨折处明显出血，均未出现皮肤、粘膜及重要脏器出血。

　　消肿情况：26例病人3～5 d后疼痛开始减轻，肿胀消退，18例一周左右疼痛、肿胀基本消失，10例二周肿胀明显减轻而出院。

　　阻塞血管再通情况：36例患者多普勒检查髂股静脉完全再通，18例患者髂股静脉部分再通。表1 尿激酶联合低分子肝素治疗前后患、健肢周径差值变化(x±s，cm)

　　3 讨论

　　1946年Virchow提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是深静脉血栓形成的三大因素，本组患者均不同程度与这三因素有关。手术治疗可以一次快速清除静脉内的血栓，适用于病程不超过48 h或病情持续加重已出现股青肿征象者，但手术引起的静脉内膜损伤及静脉瓣破坏完全可能再引起新的静脉血栓形成，而且5～7 d后血栓表面已有内皮细胞覆盖，血栓与血管壁明显粘连，取栓术难以奏效[2]。下腔静脉滤器的植入使用为减少致命性和复发性肺栓塞起到了关键作用[3]，但在基层医院受经济及医疗条件的限制很难开展。因此，对大部分DVT患者而言，药物保守治疗仍有重大临床意义。

　　DVT的保守治疗目前有两种观点，溶栓疗法及抗凝疗法。溶栓治疗主要通过血栓的迅速溶解、改善静脉回流减少静脉瓣损伤，从而能有效治疗严重的肢体缺血预防DVT后综合征。溶栓疗法的禁忌症有活动性内出血、近期大手术、严重外伤、严重肝肾疾病、2月内脑血管意外、颅内病变和活动性溃疡及没有控制的高血压等[2]。尿激酶(urokinas，UK)因价格低而成为国内目前最常用的溶栓剂，用于DVT的治疗量尚无统一规定，在UK剂量过大(100万～200万U/d)可导致出血，一旦有较严重的出血倾向应停药。本组均采用小剂量UK局部多次溶栓，54例患者获得满意疗效，未发现肺栓塞、手术部位及其他部位出血。陈宋明等[4]也报道小剂量尿激酶溶栓取得较好疗效，说明局部应用小剂量尿激酶用量合适，使血栓部位局部血药浓度明显增加，增加了溶栓效果，同时避免了手术部位及全身其它部位出血的并发症。

　　低分子肝素(LMWH)是用酶或化学方法将肝素降解而成，具有较强的抗凝血因子X活性，抗Xa与Ⅱa强度比为4∶1，与血红蛋白非特异结合较低，具有较好的生物利用度，且不会增加血管通透性和微血管出血的危险性[5]。本组采用低分子肝素治疗既可减少溶栓药物剂量又可减少出血等严重并发症危险，总有效率为93.1%，并且无1例栓塞。分析可能原因有：⑴血栓中含有大量与纤维蛋白结合的凝血酶，溶栓时这种暴露在血液中的凝血酶使残余血栓有较高的血栓源反应，引起血小板化和新的血栓形成;⑵溶栓治疗早期血液中可出现高凝状态，又因各溶栓剂半衰期短，故在早期辅助抗凝治疗有一定作用[6]。

　　综合本组资料分析，我们认为对确诊DVT患者应用小剂量UK溶栓联合低分子肝素抗凝治疗是安全有效的，但根据我们的经验，在临床应用过程中还应注意以下几点：⑴溶栓过程中患者应严格卧床，以防止栓子脱落造成肺栓塞;⑵患肢溶栓液体量尽量减少，以防止静脉内局部压力增高引起患者剧烈疼痛;⑶抗凝治疗以防止DVT复发，抗凝强度应使INR控制在2.0～3.0，根据患者的临床特征决定抗凝时间。

　　【参考文献】

　　[1]刘建龙,蔺锡侯,崔爱民,等.手术及创伤后下肢深静脉血栓形成的早期溶栓抗凝治疗[J].中国普通外科杂志,2002,11(7):405407.

　　[2]孙英信,时 德,向 志.急性下肢深静脉血栓形成148例的治疗[J].第四军医大学学报,2002,23(9):813814.

　　[3]Jacobs DG,Sing RF.The role of vena caval filters in the management of venous thromboembolism[J].Am Surg，2003，69(8):635642.

　　[4]陈宋明,王东明,李玉光.不同剂量尿激酶结合肝素治疗下肢深静脉血栓形成的疗效观察[J].汕头大学医学院学报,2003,16(3):154156.

　　[5]崔 峰.下肢深静脉血栓形成早期低分子肝素治疗的安全性评价[J].中国现代医药杂志,2007,9(12):6870.

　　[6]吴庆华.急性下肢深静脉血栓的溶栓抗凝治疗[J].中国实用外科杂志,2003,23(4):202205