低位直肠癌保留肛门手术主要并发症的预防及处理

　　作者：鲁才章, 夏军强,　龚建军,　王奇,　邓昌辉,　翟新法,　王刚,　潘宜双 作者单位：新疆石河子人民医院普外科, 新疆石河子832000

　　【摘要】 目的：探讨低位直肠癌保留肛门手术时其主要并发症的预防和治疗措施。方法：回顾性分析47例行低位直肠癌患者的临床资料。行Miles术10例，前切术及局部切除术37例，其中单吻合器吻合18例，双吻合器吻合9例，经尾路肿瘤切除术6例，经肛门直视肿瘤切除术4例。结果：全组无死亡病例，术中骶前静脉丛大出血4例，发生吻合口瘘5例，经引流换药自愈4例，结肠造口1例，切口裂开17例(23.61%)。结论：应依据低位直肠癌病人具体情况(如肿瘤的部位、大小、生物特性、病理分化程度以及局部浸润等情况)，结合术者的技术水平等，选用相应的手术方式，以最大限度地保留肛门及其功能。对其常见并发症(如术中大出血、术后吻合口瘘、切口裂开等)应采取多种方法加以预防和治疗，以保证手术的安全性和提高其成功率。

　　【关键词】 低位直肠癌; 保留肛门手术; 并发症

　　Prevention and conduct of compliments in patients with lower rectal carcinoma　undergoing operations of retention of anus

　　LU Caizhang, XIA Junqiang, GONG Jianjun, et al

　　(Department of General Surgery, Shihezi People′s Hospital, Shihezi 832000, China)

　　Abstract: Objectives: To explore the relative problems of excision of low rectal carcinoma and retention of anus. Methods: We retrospectively reviewed 47 patients with rectal carcinoma to analysis the results of operational treatment. Among the 47 patients, 10 were performed with Mile′s procedures, 37 were dealed with Dixson′s procedures, while the others were dealed with local excision (6 transsacral carcinoma removal, 4 per anus carcinoma removal). In 18 operations, a single anastomat was used. A double anastomat was used in 9 operations. Results: No case was dead in the patients investigated. Complication happened in or after operation includes; 4 homorrage of presacral venous plexus, 5 anastomotic leakage (1 was dealed with a colostomy; 4 were cured by dressing change), 17 disruption of wound, 1 instinctnal termination necrosis (dealed with Miles method). Conclusion: For patient with low rectal carcinoma,we should choose optimal operational method to retain anus and its function as possible as we can. According to factual situation, such as position, size, tumorous characteristic, pathological grading, local infiltration, and the operationer′s experiences, to attain the extension of life and improvement of quality of life.

　　Key words: lower rectal carcinoma; operation of retention of anus; compliment

　　迄今为止，手术切除仍是直肠癌首选的治疗方法。随着医疗技术的改进和医疗器械设备的发展，人们对手术治疗的效果也有了更高的要求。如何在保证切除肿瘤的前提下，保留肛门及完好的排便功能，己成为当今外科医师对低位直肠癌手术研究的重要课题。本文对我科自1998年以来收治的47例低位直肠癌的病例资料进行回顾性分析，旨在对术中和术后发生的主要并发症的预防和处理措施进行总结，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　本组47例患者，男性35例，女性12例。年龄21～82岁，平均年龄65.37岁。其中<40岁5例，41～60岁22例，61～80岁18例，>80岁2例。Dukes分期：　A期22例，B期19例，C期6例。病理检查：低分化腺癌10例，中低分化腺癌18例，高分化腺癌14例，直肠鳞癌1例，直肠息肉恶变4例。

　　1.2手术方式

　　距肛缘7 cm以内的低位直肠癌47例中，采用经典腹-会阴直肠癌切除(Miles)术10例，前切术及局部切除术37例，其中单吻合器吻合18例，双吻合器吻合9例，经尾路肿瘤切除术6例，经肛门直视下肿瘤切除术4例。

　　2结果

　　术中骶前静脉丛破裂大出血4例(行纱垫填塞压迫止血2例，明胶海绵+图钉按压止血1例，髂血管结扎止血1例)。发生吻合口瘘5例，均为距肛缘5 cm内超低位直肠肿瘤。用双吻合器吻合术后2例，单吻合器吻合2例，经尾路肿瘤切除1例(4例经换药引流后痊愈，1例行结肠造口术)。切口裂开17例，均行二期腹膜外减张缝合痊愈。肛管狭窄6例，经扩肛等治疗后症状均有所缓解和改善。

　　3讨论

　　随着人们对直肠应用解剖学认识的提高，手术方法也在不断改进。首先受到冲击的是传统的经腹会阴直肠癌切除(Miles)的“经典”术式。病理学研究发现，直肠癌向远侧肠壁的侵润是有限的，超过2 cm的不足3%[1]。因此对直肠癌远端的肠段切除大于3 cm就已足够,扩大了直肠癌低位前切除的适应证。不少学者对经腹会阴直肠癌切除术的机理进行了深入的研究，认为Miles提出的直肠有向上、中、下3个淋巴引流方向理论存在某些误区[2]。腹膜返折以上的直肠只有向上的淋巴引流，并无向侧方和向下引流。近返以下的直肠淋巴的主要引流也是向上的，同时可向侧方引流，但无向下引流，唯有肛管的淋巴既向上方又向下方引流。因而更进一步支持低位直肠癌保留肛门理论的正确性。继之Goligher又指出，直肠位于骶凹上呈弧形，当充分游离后可有3～5 cm的延伸，因而对原来认为无法保留肛门括约肌者，多数可以完成保肛手术。此外，大量的研究证明直肠癌逆行扩散是罕见的，仅发生于近端淋巴管己被癌栓填塞，属于Dukes C期或高恶性病例。因此，肿瘤远端切除2 cm以上的正常肠管己经足够,从理论上提供了低位直肠癌保肛手术的依据和可行性[2~4]。有研究报道，低位直肠癌行Miles手术与低位前切除术后局部复发率差异不大，分别仅为31%和28%[2]。因此，保肛手术本身不是局部复发的原因，也不增加局部的复发率。手术技术的改进和器械设备的完善为保肛手术提供了物质基础。吻合器的问世特别是双吻合器的出现，解决了在盆腔深部进行低位和超低位吻合困难的问题。郁宝铭等[3,4]统计,90年代前直肠中下段癌行保肛手术者占31.1%，直肠下段癌行保肛手术者仅占11.83%，而自90年代起广泛应用吻合器后，低位及超低位吻合术占同期低位直肠癌的71.26%，局部复发率6.45%。从而反映了正确选择病例和合理应用双吻合器对提高低位直肠癌保肛手术成功率的重要性[5]。低位直肠癌术中大出血是非常危险而又常见的并发症，如处理不当常可危及病人生命。主要是由于直肠在盆腔内位置较深，再加上骶前静脉丛的解剖结构特点，如手术中因各种因素显露不清或操作不当，即可造成严重的大出血。本组发生4例骶前静脉丛破裂大出血，经处理后均成功止血。我们认为，一旦发生此类出血应立即暂停手术，行有效的压迫止血。在做好各种准备的前提下，仔细检查，找准出血部位，根据情况采取相应的措施如压迫、钉压、髂血管结扎等，切忌盲目钳夹、电凝和缝扎[6]。肠道清洁是保证术后肠功能及早恢复、减轻术野污染、预防切口感染和防止吻合口瘘的重要措施之一，尤其对结肠癌手术更为重要。我们的做法是：术前3 d进流食，术前当日下午口服20%甘露醇注射液250 ml，晚间0.9%盐水1 000 ml深部灌肠1次。术晨以软皂水及0.9%盐水反复灌肠数次，直至排出液为清水样为止。术中游离乙状结肠、清扫系膜淋巴结时注意勿损伤系膜血管弓，以保证乙状结肠血供良好。采取全系膜切除法锐性切除直肠及肿瘤，保证远端直肠血运正常。在肿瘤下方3 cm处上闭合器或荷包钳，切除肿瘤及上段直肠。荷包一定要完整，修剪整理两断端，残留组织不可过多。按操作要领上好吻合器后检查无脂肪垂等组织嵌入后可击发枪击，并握紧加压半分钟左右，晃动吻合器缓慢拔除。助手检查吻合器内切除肠圈是否完整，术者仔细检查吻合口完好时，根据具体情况做浆肌层缝合包埋和加强吻合口，并保证吻合口处于无张力状态，必要时经肛门置管，行肠腔减压。经腹膜外置引流管于直肠吻合口后方盆腔内，关闭后腹膜，腹腔另置引流管，检查无扭曲打折，保证引流通畅。术后按结肠手术常规处理，维持水、电解质平衡,应用有效抗菌素，积极营养支持。必要时给予消化液分泌抑制剂如善得定、奥宁等，消化道功能恢复后进无渣流食。当发现盆腔引流管有气体或肠液流出时，应考虑吻合口瘘的可能，应严密观察保持引流通畅。如病人一般情况尚好，无明显的全身中毒症状和腹膜炎体征，不需常规做结肠造口术。只要引流通畅，一般在2周左右瘘口可自行愈合。[7~9]因结肠癌患者大部分是老年病人，其特点是并存症多，抗病能力低下，伤口愈合力差。且结肠手术术后切口感染是常见的并发症。因此除仔细按解剖层次做好切口缝合外，术中可做腹膜外减张缝合2～3针。术后一旦发生切口哚开，应即刻在麻醉下行全层腹膜外减张缝合，防止更严重并发症如肠瘘等的发生。肛管狭窄也是直肠癌保留肛门手术较多见的并发症，大多是因术后肛门周围组织的瘢痕性挛缩而引起，虽不危及生命，但影响病人的生活质量。术中应注意预防，如遵循锐性解剖、全系膜切除的原则，预防和减少盆腔感染等。一旦发生肛管狭窄应定期做扩肛治疗，一般3～6个月症状可逐渐缓解，期间进流食，保持大便松软，防止发生梗阻。

　　【参考文献】

　　[1]汪建平，杨祖应. 直肠癌外科治疗的现代解剖学基础[J]. 中国实用外科杂志，2002，22(6)：365.

　　[2]郁宝铭. 低位直肠癌的诊治进展[J]. 中国实用外科杂志，2002，22(1)：3435.

　　[3]郁宝铭，蒋家騠，王春，等. 949例直肠中下段癌的外科治疗[J]. 中华外科杂志，1992,30(7)：47.

　　[4]郁宝铭，李东华，郑发华，等. 双吻合器低位前切除术治疗低位直肠癌[J]. 现代手术学杂志，1997,2(2)：79.

　　[5]郁宝铭. 手术创新与意外处理[M]. 长春：吉林科技出版社,1999.257260.

　　[6]陈峻青. 大肠癌复发转移的临床研究[J]. 中国实用外科杂志,2002,22(6)：321.

　　[7]傅传刚. 有关直肠癌全直肠系膜切除术的几个问题[J]. 中国实用外科杂志,2002,22(6)：368369.

　　[8]鲁才章，朱运新，翟新法，等.低位直肠癌保肛手术相关问题探讨[J] .中华中西医学杂志,2004，10：1921.

　　[9]鲁才章，王奇，邓昌辉，等. 吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用[J].兵团医学,2006，58(1)：1315.