早期乳腺癌保乳根治手术临床评估

　　作者：薛家鹏， 王 耕*， 王明华， 潘俊峰 作者单位：(郧阳医学院附属太和医院内分泌血管外科，湖北 十堰 442000)

　　【摘要】 目的：探讨早期乳腺癌保乳根治手术的综合疗效。方法：140例乳腺癌手术病人，前瞻性非随机分为保乳根治术组(51例)和改良根治术组(89例)，术后常规放化疗及内分泌治疗。结果：保乳组局部复发率和远处转移率分别为5.9%、3.9%，改良组分别为5.6%、3.3%;3、5年生存率保乳组为94.87%、82.05%，改良组为94.03%、85.07%，差异无统计学意义(P>0.05)，两组生存率曲线比较差异亦无统计学意义(P>0.05);进行生存质量及术后乳房美容效果评价，两组差异具有统计学意义(P<0.01)。结论：保乳手术联合术后辅助放疗和全身化疗治疗早期乳腺癌安全可行，能达到与改良根治术相同或相近的治疗效果，并且术后乳房美容效果好，能够获得良好的生活质量，符合微创理念及人性化、个体化方案。

　　【关键词】 早期乳腺癌;保乳根治术;改良根治术

　　Clinical Evaluation of Breast Conservation Therapy for Patients with Early Stage Breast Cancer XUE Jia-peng,WANG Geng*,WANG Ming-hua,PAN Jun-feng (Department of Endocrine & Vascular Surgery,Taihe Hospital,Yunyang Medical College,Shiyan,Hubei 442000,China)

　　Abstract：Objective To evaluate the total therapeutic effects of breast conserving therapy(BCT) for patients with early-stage breast cancer. Methods With prospective studies, 140 patients with early-stage breast cancer were divided into two groups: breast conserving surgery(n=51) and modified radical mastectomy (n=89). Routine adjuvant irradiation, chemotherapy and hormone therapy were postoperatively given in two groups. Results The local recurrence rate and distant metastasis rate in BCT group were 5.9%(3/51),3.9%(2/51)，respectively，and in control group were 5.6%(5/89),3.3%(3/89),respectively.The 3-,5-year survival rates in two groups were 94.87%,82.05% and 94.03%,85.07%, respectively.There was no significant difference in the rates of the local recurrence，distant metastasis， and 3-,5-year survival between two groups(P>0.05). Quality of life(QOL) and cosmetic effect between two groups were significantly different(P<0.01). Conclusion For patients with early-stage breast cancer, BCT combined with the postoperative adjuvant irradiation,chemotherapy and hormone therapy are safe and effective, which may achieve similar results as modified radical mastectomy,and has better postoperative cosmetic effect and QOL with minimal invasiveness,humanization and personal therapy.

　　Key words：Early-stage breast cancer;Breast conserving therapy;Modified radical mastectomy

　　乳腺癌是全世界最常见的女性恶性肿瘤之一，发病率持续升高。我国虽然是乳腺癌相对低发国家，但近20年在大城市中发病率增高1倍，年发病率增加2%～3%，严重威胁妇女身心健康[1]。随着早期乳腺癌确诊病例日益增多，国内开展乳腺癌保留乳房手术也逐年增多。我院于2000年1月-2006年6月乳腺癌保乳根治术51例，同期行改良根治手术89例，比较两组术后的综合疗效，以期提高乳腺癌患者生活质量，满足要求形体美的愿望。

　　1 临床资料与方法

　　1.1 一般资料及分组

　　本院收治的140例乳腺癌患者，采用前瞻性非随机分组方法分为两组：保乳手术组及改良根治手术组。纳入标准：⑴均为女性患者，年龄30～68岁,中位年龄(46.4±9.1)岁，全身无严重急慢性疾病;⑵原发、单发乳腺肿瘤，直径1～3 cm，距乳头的距离大于3 cm，其中位于右侧58例(其中右侧乳腺尾叶2例)、左侧82例;⑶边界清楚，与胸壁无粘连，腋窝淋巴结无肿大;⑷术前经病理诊断证实，分期为Ⅰ、Ⅱ期。入组病例中绝经前患者115例，绝经后患者25例。保乳组首次切缘冰冻病理检查阴性51例，对切缘阳性者均行改良根治术，即有效病例51例。改良组89例为同期符合保乳条件但拒绝保乳手术或首次切缘冰冻病理检查阳性的患者，其肿瘤大小、位置、腋窝淋巴结等与保乳组差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组的病理类型、受体情况和月经状况见表1。表1 两组病理类型、受体情况和月经状况注：与保乳组比较*P>0.05

　　1.2 治疗方法

　　保乳组51例(无“降期保乳”病例)，行肿块切除加腋淋巴结清扫术，常规行术后辅助放疗和化疗;改良组89例，术后常规行辅助化疗，对肿瘤位于内侧象限者行局部放疗。化疗选择“NA(长春瑞宾+阿霉素)、CTF(环磷酰胺+吡柔比星+5-Fu)或CAF(环磷酰胺+阿霉素+5-Fu)”方案，雌激素受体阳性者口服三苯氧胺5年。

　　1.3 主要手术步骤

　　保乳手术主要行乳腺区段切除(距肿瘤边缘2 cm)+腋窝淋巴结清扫。手术切口设计均采用弧形切口，即乳腺肿瘤表面取弧形切口，切口一般不超过5 cm，根据肿瘤大小决定;腋窝淋巴结清扫采用腋窝部沿皮纹方向弧形切口，切口约6～8 cm。术中于肿瘤周围上、下、内、外、基底部9点缝线标记，同时送快速冰冻病理检查，报告若某一部位发现癌，则在相应部位再向外切除乳腺组织1.0～1.5 cm，将新切缘组织再送快速冰冻活检，确保切缘无癌残留。根据整个乳房的大小及乳腺组织的松弛程度，多数病例进行适当缝合，创面不置引流，腋窝淋巴结清扫创腔置多孔负压引流管引流。改良根治术按常规方法实施。

　　1.4 美容效果评价

　　根据国家“十五”科技攻关项目“早期乳腺癌保乳手术结合放、化疗规范化治疗方案的研究”中乳房外形评定标准(良好：双乳对称，双乳头水平差距≤2 cm，外形与对侧无明显差异，外观正常，手感与对侧无差别，皮肤正常;一般：双乳大致对称，双乳头水平差距≤3 cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅或发亮;差：双乳明显不对称，双乳头水平差距>3 cm，外观变形或较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙)，对术后6个月以上的患者进行乳房美容效果外形评估[2]。

　　1.5 生活质量评价

　　QOL调查采用1993年美国Cella等[3]研制出的乳腺癌治疗功能评价系统即FACT-B4.0中文版进行生活质量的测定。该量表由5个部分构成：生理状况(7条)、社会/家庭状况(7条)、情感状况(6条)、功能状况(7条)和乳腺癌相关的附加关注(9条)。经我国专家证实可作为我国乳腺癌患者生活质量的测评工具[4]。

　　1.6 统计学处理

　　应用SPSS 13.0统计软件包进行分析,组间数据比较采用t检验，百分率比较采用χ2检验，用Kaplan-meier绘制生存率曲线,用Log-rank检验生存率差异。

　　2 结果

　　2.1 术后乳房外观美容效果评价

　　按照上述标准判断，结果表明：保乳组良好58.8%(30/51)，一般29.4(15/51)，差占11.8%(6/51)，改良组89例均为差，两组比较差异有显著意义 (P<0.005)。保乳组患者对残乳自我评价的满意程度为82.4%(42/51)。

　　2.2 随访结果分析

　　本研究入组病例均获定期随访，无一例失访，随访率为100%。术后随访两组同期进行，同期结束，术后2年内每3个月复查一次，以后每半年一次。生存期从手术后第1天计算，随访到2007年3月，最长随访达78个月，中位随访61个月，至随访截止仍存活统计学上按删失值计算。随访病例中，保乳手术组局部复发率5.9%(3/51), 远处转移率3.9%(2/51)，改良根治手术组局部复发率5.6%(5/89), 远处转移率3.3%(3/89)，两组比较差异无显著意义(P>0.05)。其中保乳组术后2例出现局部切口血肿机化，CT报告术后复发，经粗针穿刺活组织病检排除。

　　2.3 生存率

　　保乳组术后3、5年生存率分别为94.87%、82.05%，改良组术后3、5年生存率分别为94.03%、85.07%，两组中、远期生存率差异无统计学意义(P>0.05);两组生存率曲线比较差异亦无显著性意义(P>0.05)。

　　2.4 生存质量分析

　　按上述量表对两组患者术后生存质量进行评价分析，结果表明，在生理功能和躯体功能方面保乳组与改良组比较，无显著性差异(P>0.05);在心理功能、社会功能、性功能、身体形象以及QOL总分方面保乳组明显好于改良组(P<0.01)(表2)。表2 两组生存质量评分比较注：与保乳组比较*P<0.01

　　3 讨论

　　随着分子生物学研究的发展，认为乳腺癌是一种全身性疾病已取得共识，乳腺癌转移方式并非是从局部到区域淋巴结然后进入血液的纯解剖模式，乳腺恶性肿瘤存在跳跃式转移的现象，血流扩散更具有重要意义，这一认识成为乳腺癌保乳手术的理论依据。目前大量资料研究表明，乳腺癌保乳手术的根治术加术后放化疗与传统的根治术有相似的局部控制率和长期生存率[5]，而患者术后的生活质量却大大提高，因此保乳手术目前已经成为西方国家治疗早期乳腺癌采用最多的术式。

　　本组资料显示保乳手术减少了术后并发症，术后乳房外观美容效果评价良好率达58.8%，明显高于改良根治手术组，患者对残乳自我评价的满意程度为82.4%。随访研究表明，与传统改良根治术比较，保乳手术局部复发率及远处转移率均无明显升高，与文献报道一致[6]。随访病例中有2例术后切口血肿机化，CT报告术后复发，经粗针穿刺活组织病检排除。说明对保乳术后复发的诊断，不能完全依赖影像学检查结果，有条件的需行粗针穿刺活检或切除病检。

　　有报道证实，保乳手术肿瘤的切除范围对局部复发率有直接影响，切除周围1 cm正常腺体，癌灶可能有59%的残留，而切除3 cm则可降至17%，行象限切除的局部复发率为2.2%，而仅行肿物切除者局部复发率可达7%[7]。目前成熟的观点认为必须切除肿块周围0.5～3 cm正常乳腺组织，并保证切缘在肉眼和镜下均无癌，其术后复发率比较理想[8-9]。本组资料均采用距肿瘤边缘2 cm，支持这一观点。

　　根据中国女性乳房大小，我们选择肿瘤直径≤3 cm病例，保乳临床疗效满意。对于早期乳腺癌保乳根治术并不降低患者的中、远期生存率，其术后3、5年生存率分别为94.87%、82.05%。采用FACT-B4.0中文版量表进一步对患者术后生存质量分析表明，施行保乳根治术的患者在心理功能、社会功能、性功能、身体形象等方面明显好于改良根治术，其QOL总评分差异有显著性意义。本组中5年生存率略低于文献资料[10]，可能与本院部分病人因经济状况较差，未能全部完成放化疗等辅助治疗有关。

　　综上所述，保乳手术联合术后辅助放疗和全身化疗治疗早期乳腺癌安全可行，能达到与改良根治术相同或相近的治疗效果，而且乳腺整形效果好， 生活质量高，符合微创理念， 在具备良好的外科手术和放疗技术的条件下是一种较为理想的治疗方案。同时应强调病人的知情权和选择权，参与治疗决策，即病人本人及家属有强烈保乳愿望，经济条件较好，能够完成放化疗疗程及内分泌治疗，降低局部复发率及远处转移。相信保乳手术终将逐步取代改良根治术而成为主要术式，使乳腺癌治疗更加人性化、个体化。

　　【参考文献】

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　　[6]毛 杰，海 健，申正堂,等.乳腺癌保乳综合治疗的疗效分析[J].中国普通外科杂志，2004，13(11)：804-807.

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　　[10]盛 湲，毛岸荣，施俊义,等.乳腺癌保乳综合治疗(附108例分析) [J].中国癌症杂志，2007， 17(7)：572-574