直肠前壁修补联合痔上黏膜环切术治疗老年直肠前膨出的疗效

　　作者：王 举 王 磊 张文梁 洪 森 李 柏 张剑涛 邰建东 作者单位：(吉林大学第一医院结直肠肛门外科，吉林 长春 130031)

　　【摘要】 目的 探讨直肠前壁修补联合痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)对老年直肠前膨出的临床效果。方法 将诊断并符合手术指征的老年直肠前膨出患者265例，随机分为单纯直肠前壁修补和直肠前壁修补加PPH两组，分别观察其有效率和LONGO ODS评分。结果 直肠前壁修补组总有效率84.4%，直肠前壁修补加PPH组总有效率98.5%，二者比较差异有显著性(P<0.05);直肠前壁修补组LONGO ODS评分由术前的16.56±3.34降至6.28±1.86，直肠前壁修补加PPH组LONGO ODS评分由术前的17.42±2.78降至5.12±1.38，两组患者术后生活质量均有改善，但直肠前壁修补联合PPH组效果明显优于单纯直肠前突修补术(P<0.05);两组患者均无严重手术并发症。结论 直肠前壁修补联合PPH是治疗老年直肠前膨出安全有效的方法，优于单纯直肠前壁修补。

　　【关键词】 老年;直肠前膨出;直肠前壁修补术;痔上黏膜环切术

　　据统计,老年人便秘总患病率为11.5%，且随着增龄而增加，70岁以上患病率达11.7%～19.5%，尤以老年女性最多〔1〕。引起老年女性便秘的因素很多，其中直肠前膨出(rectocele，RC)是引起老年女性排便梗阻综合征的主要原因。RC很少单独存在，多数与其他导致出口梗阻型便秘(outlet obstruction constipation，OOC)的因素共存，合并的疾病中以直肠黏膜脱垂或内套叠最常见。以往RC合并直肠黏膜脱垂或内套叠的治疗很困难，效果也不尽满意。近年笔者采用改良的Khubchandani修补法联合痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)治疗RC合并直肠内脱垂或套叠。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 2004年至2009年在我院诊断并符合手术指征的老年人RC患者265例，均为经产女性，年龄60～78〔平均(72.4±4.2)〕岁，病程2～40年。其中单纯RC者83例(31.3%)，合并直肠黏膜脱垂 156例(58.7%)，合并直肠内套叠 26例(10%)。患者的主要临床表现为排便费力、排便时间延长和排便不尽感，有的伴有会阴下坠感及经常需要手法辅助排便。所有患者均行直肠指诊、肛门镜、排便造影和结肠传输试验、结肠镜检查等排除结直肠肿瘤等器质性病变。伴有便条变细、指诊肛管压力增大的患者行直肠测压和盆底肌电图检查。按手术方式随机分为单纯直肠前壁修补(R)组128例和直肠前壁修补加PPH(R+PPH) 组137例。两组术前LONGO ODS评分分别为16.56±3.34、17.42±2.78，无显著性差异。术后随访1年以上，两组随访率分别为82%和78%。术后生活质量评估采用LONGO ODS评分标准。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 术前准备 术前2 d半流食，术前1 口服抗生素，术前晚口服聚乙二醇电解质液清洁肠道。

　　1.2.2 麻醉和体位 两组病例均采取腰硬联合麻醉，取折刀位。

　　1.2.3 手术步骤 采用经肛入路的黏膜肌瓣法(改良Khubchandani修补法)修补直肠前突：扩肛至4指，置入肛门牵开器。于齿状线处用电刀行2～3 cm横切口，深达黏膜下层，然后在切口两端向上纵行切开直肠黏膜，每侧长约5 cm，成“U”形切口。沿此切口切除多余的直肠黏膜(游离过程中左手示指伸入阴道内作引导，避免损伤阴道后壁)。游离“U”黏膜肌瓣两侧缘，显露肛提肌，先用丝线将切口两侧的肛提肌和直肠纵肌间断横行缝合5～7针，纵行折叠加强松弛的直肠阴道隔。然后将黏膜肌瓣边缘与齿状线用40可吸收线间断缝合，最后采用褥式缝合方法将切口两侧的黏膜层缝合;直肠前壁修补联合PPH手术：先以经肛入路的黏膜肌瓣法修补直肠前壁，然后距齿状线4～5 cm在黏膜下层行1 w荷包缝合，用苏州贝诺医疗器械有限公司生产的32 mm口径痔吻合器完成PPH手术。

　　1.2.4 术后处理 肛门内填压凡士林纱布，以防止吻合口出血和黏膜下血肿形成;预防性应用抗生素2～3 d;流质饮食2～3 d后恢复普通饮食;排便后用温水坐浴或局部理疗。

　　1.3 手术效果判定标准 根据中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组制定的便秘诊治标准〔2〕。

　　1.3.1 治愈 每日排便1～2次，5 min排尽。直肠指诊：直肠前壁袋状凹陷消失，无粪块残留，肛管压力恢复正常。排粪造影：直肠功能解剖恢复，钡剂完全排空。

　　1.3.2 好转 2～3 d排便1次，每次排便时间较术前缩短，便不尽感不十分明显。直肠指诊：直肠前壁袋状凹陷消失，可有少量粪块残留，肛管压力恢复正常。排粪造影：直肠功能解剖恢复，钡剂基本排空。

　　1.3.3 无效 症状同手术前比较无明显改善。直肠指诊：直肠前壁袋状凹陷基本消失，但壶腹部仍有粪块残留，肛管压力仍高。排粪造影：直肠解剖功能恢复，钡剂仍不能完全排空。

　　1.4 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件，数据资料以x±s表示，两组间均数和率的比较分别采用t检验和χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 术后效果评估 R组总有效率84.4%，LONGO ODS评分由术前的16.56±3.34降至6.28±1.86;R+PPH组总有效率98.5%，LONGO ODS评分由术前的17.42±2.78降至5.12±1.38，提示此二组手术方式虽然不同，但都取得了良好的效果。再将二组的总有效率和术后LONGO ODS评分相比较，此二组有显著性差异(P<0.05)。见表1。

　　2.2 安全性评估 所有患者均顺利完成手术。直肠修补和PPH术后的并发症主要有尿潴留、直肠阴道瘘、术后出血、黏膜坏死及延期愈合、吻合口裂开或漏、直肠狭窄等。在本研究中，所有病人常规术前放置导尿管，术后12～24 h拔除导尿管，无尿潴留发生;1例病人术后发生吻合口出血，入手术室局麻下给与缝扎止血。其余病人无以上并发症发生。表1 单纯修补 (R组)和修补联合PPH(R+PPH组)疗效比较

　　3 讨 论

　　我国慢性便秘的发生率约为3.6%～24%〔3〕，其中RC是女性OOC主要原因。RC是由于直肠前壁、直肠阴道隔和阴道后壁薄弱导致的直肠前壁和阴道后壁突入阴道内形成的疝。引起RC的病因很复杂，OOC患者有94.41%存在双因素及多因素病理改变，其中RC合并直肠黏膜脱垂或直肠内套叠最多见，RC很少单独存在〔4，5〕。以往RC的治疗很困难，简单的直肠前突修补术不能去除造成OOC的多重因素，达不到长期良好的治疗效果，因此，对双因素及多因素的OOC应采取综合的治疗措施，手术是重要的治疗手段。目前国内对RC尚无统一的手术适应证及手术方式，本文采用的手术适应证为：①排便困难严重，有明显的肛门梗阻感，经严格保守治疗后无效，生活质量受严重影响，LONGO ODS评分>8分;②阴道内有包块或膨出的感觉或者需手助排便者;③排粪造影显示前突直径超过3 cm和/或直肠前突内有造影剂残留;④除外结肠慢运输型便秘及其他继发性便秘，已确认为OOC者。

　　目前PPH在临床得到广泛应用，其主要机制是通过吻合器环形切除齿状线上方直肠黏膜及黏膜下层组织，将肛垫及肛管部位的组织整体向上悬吊，使其不再下移和脱垂，同时可通过缩短松弛的直肠黏膜或切除脱垂的直肠黏膜而紧张直肠阴道隔。Regadas 等〔6〕对8例因RC合并直肠黏膜脱垂而致便秘的女性患者施以PPH手术，结果所有患者出口梗阻症状明显改善。LONGO ODS〔7〕评分是反映OOC患者一般生活质量的客观指标，分数越高即生活中受便秘疾病困扰越重，患者心理负担越重。对比分析本研究中两组术后LONGO ODS评分，患者的生活质量均有改善，但直肠前壁修补联合PPH组疗效优于单纯直肠前壁修补组。本文认为，直肠前壁修补联合PPH手术治疗RC的优势是：①直肠前突修补纠正了直肠前突的解剖学改变，消除直肠阴道隔的薄弱区域;②PPH环形切除了松弛过长的直肠黏膜，使脱垂的组织上提，使直肠有效口径增大，改善了直肠壁顺应性;③修补后形成的纵行直肠黏膜肌柱与PPH横行环状吻合交叉呈“+”字形，进一步提高了直肠前壁的抗张力强度，并进一步加固了直肠阴道隔的薄弱区域;④可同时治疗RC合并的直肠黏膜脱垂、痔等疾病。⑤疗效显著可靠，复发率低;⑥方法简单、安全，易于推广普及。

　　【参考文献】

　　1 于普林,李增金,郑 宏,等.老年人便秘流行病学特点的初步分析〔J〕.中华老年医学杂志,2001;20(2):1324.

　　2 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.便秘症状及疗效评估〔J〕.中华胃肠外科杂志，2005;8(4)：355.

　　3 熊理守，陈旻湖，陈惠新，等.广东省社区人群慢性便秘的流行病学研究〔J〕.中华消化杂志，2004;24(8):48891.

　　4 邵万金.经肛吻合器直肠切除术(STARR)治疗直肠内脱垂和直肠前突引起的出口梗阻综合症研究〔D〕.第十一次全国中西医结合大肠肛门病学术会议论文汇编，中国广东深圳.2006年

　　5 姜文国，姚陡齐，王 举，等.数字化X线胃肠测量系统及摄影参数在排粪造影中的应用〔J〕.吉林大学学报(医学版)，2009;35(3)：5625.

　　6 Regadas FS，Regadas SM，Rodrigues LV,et al.Transanal repair of rectocele and full rectal mucosectomy with one circular stapler：a novel surgical technique〔J〕.Tech Coloproctol，2005;9(1)：636.

　　7 van den Esschert JW，van Geloven AA，Vermulst N,et al.Laparoscopic ventral rectopexy for obstructed defecation syndrome〔J〕.Surg Endosc,2008;22(12):272832.