无张力疝修补术治疗腹股沟疝36例报告
发表时间：2010-10-09 浏览次数：398次
作者：陈敬根, 刘奉顺
【关键词】 疝修补手术;腹股沟疝;聚四氟乙烯
腹股沟疝是外科常见病。从Bassini1884年行疝修补术至今，疝修补术已有一百六十多年的历史。传统的术式只是缝合的解剖层次不同，术后均有一定张力，病人感到局部疼痛和不适，且复发率高。二十世纪九十年代各种人工补片的出现，开创了疝修补术的新时代，传统的疝修补术已逐渐被无张力疝修补术所取代[1]。我院于2004年8月-2005年10月共应用美国巴德公司的膨体聚四氟乙烯行腹股沟疝修补术36例，取得令人满意的效果，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料本组病人共36例，男32例，女4例，年龄23~84岁，平均57岁。左侧疝14例，右侧20例，双侧2例;斜疝30例(其中绞榨疝1例、复发疝4例)，直疝4例，股疝1例，直、斜疝合并存在1例。病史最短6个月，最长22年。伴有高血压、冠心病者7例，慢性支气管炎者2例，前列腺增生者3例。
1.2 材料美国巴德公司生产的BardMesh 5 cm×10 cm×1 mm标准补片。
1.3 手术方法本组36例手术，虽然包括了常见的三种疝：腹股沟斜疝、直疝和股疝，但是使用膨体聚四氟乙烯软组织补片时均采用加强腹股沟管后壁的方法。采用腹股沟部斜切口，切开腹外斜肌腱膜后找到疝囊，在疝囊外仔细游离至高位(显露腹膜外脂肪)，环纳疝囊，游离精索，然后在精索的下方放置补片，该补片的上下两端稍剪圆，上端略宽，下端略窄，将补片的下端固定在耻骨结节处的腱性组织上，以不可吸收线将补片固定在腹股沟韧带和联合腱及腹直肌鞘的外缘上，上端剪一小口容纳精索穿出并形成入口内环，内环的大小以通过精索后能容纳一血管钳尖即可。补片的上端固定于腹横肌和腹内斜肌上。如为股疝，下端要缝合在已暴露好的耻骨疏韧带上。缝合固定后的补片紧张度不要过大，固定满意后复位精索。之后缝合腹外斜肌腱膜及皮下各层、皮肤。手术时间平均55 min。
2 结果
本组36例患者，术后同侧阴囊水肿明显1例，尿潴留2例，经对症处理后好转，余均恢复良好，无切口渗液及感染。术后第一天即可下床，3 d后活动自如，6~7 d拆线均愈合好，伤口无感染，局部无肿胀及不适。平均住院8.9 d，最短5 d，最长11 d。随访3~18个月无复发。
3 讨论
膨体聚四氟乙烯软组织补片是一种人工合成材料，质地均匀，各方向的力量分布均匀，组织的耐受性非常好，它所造成的组织异物反应是目前的修补材料中最轻的[2]。用于疝修补的软组织补片是1983年投入临床的,它表面光滑耐磨，内部微孔，柔软可曲，边缘不磨散，可以任意裁剪。
3.1 无张力疝修补术的理论基础无张力疝修补术的理论基础有以下几个方面：①腹横筋膜的缺损和破坏是引起腹股沟疝的根本原因，以往的疝修补术没有建立在修复腹横筋膜的基础上，不符合现代解剖学原理，而且效果较差。②经典疝修补手术除Shouldice术式是真正的疝修补手术外，其余大都是非生理性的修补手术,有着缝合张力过高、术后并发症多、恢复慢和高复发率等缺点。而Shouldice手术对于外科技术的要求之高，是非真正的疝专科医生所不能胜任的。③在绝大多数复发疝病人中，当再次接受手术治疗时，医生们较难找到可用于再次修补的组织。④老年人由于组织的退变，局部胶原纤维的合成减少和分解增加，抗张力强度减弱，易造成修补失败和复发，尤其是远期的复发。
3.2 适应症和禁忌症所有的腹股沟疝，均为无张力修补术适用症。此项技术由于是更符合生理解剖结构的无张力修补[2]，修补会更加牢固。因此其适应症相对更宽，对于中等腹压增高及腹股沟后壁更为薄弱的病人，如慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困难、习惯性便秘和高龄病人都可接受这种方法的疝修补。另外，对于巨大疝环(直径>4 cm)、肝硬化腹水病人亦可采用此项技术进行治疗。膨体聚四氟乙烯软组织补片可适用于各年龄段的病人，均无不良反应。
3.3 手术中的注意事项为减少术后并发症，在手术操作中应注意下列因素：①手术操作要轻柔，止血要彻底，尽量使用单丝的缝合材料，对有感染可能的高危病人要预防性使用抗生素。②宜选择使用有孔的补片。有孔生物材料的分子通透性良好，可使宿主的纤维蛋白物质得以通透而快速消灭补片和宿主组织之间的死腔。③手术后睾丸炎和睾丸萎缩的预防。避免完全分离提睾肌纤维和不要从精索上分离较大的斜疝疝囊。非滑动性阴囊疝可以切断疝囊，而远端部分与精索共存于原处。④预防射精困难和射精痛。避免过多剥离精索和输精管的周围组织，注意保留内环以远的提睾肌。我们所做的36例疝修补术中，有27例采取疝囊直接还纳，对于部分疝囊较大的，打开疝囊后采取切断疝囊的办法。粘连较重的也要打开疝囊，以防损伤其他脏器。高龄老人组织薄弱，术后下尿管，晚下床活动。有前列腺增生者，术前即下尿管。术后保留导尿时间要长，一般不少于5 d。术后给予预防性抗生素2~3 d。术后第一天即可正常进食。通过36例腹股沟疝无张力疝修补术的经验，我们认为无张力疝修补术改变了传统疝修补术的手术模式，使疝修补术进入一个新时代，提高了治愈率，减少了并发症，降低了复发率[3]，减轻了病人术后的痛苦和不适。临床证明膨体聚四氟乙烯软组织补片用于腹股沟常见疝的无张力修补是安全、有效的，病人反映局部感觉舒适，远期疗效好。
[关键词] 疝修补手术;腹股沟疝;聚四氟乙烯
[参考文献]
[1] 陈锦程,高惠荣.平片式聚丙烯网疝修补术37例分析[J].浙江临床医学,2004,6(6):475.
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[3] Forte A,D'Urso A,Gallinaro LS,et al.Complications of inguinal hernia repair[J].G Chir，2002，23(3):88-92.
(湖北省郧西县人民医院外一科,湖北 十堰 (442600
