高位结扎联合腔内激光治疗大隐静脉曲张的并发症及其防治

　　作者：汪令成， 王玉明， 朱美俐， 高迎飞 作者单位：(郧阳医学院附属人民医院甲状腺乳腺血管外科，湖北 十堰 442000)

　　【关键词】 高位结扎;腔内激光治疗;大隐静脉曲张;并发症

　　腔内激光治疗大隐静脉曲张(EVLT)具有切口少、创伤小、恢复快等优点，已在国内外迅速广泛开展，但对其并发症及其防治的报道较少。我科自2005年1月至今采用高位结扎联合腔内激光治疗41例原发性大隐静脉曲张，取得了较好的治疗效果，但也发生了一些并发症，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组患者41例，男性17例，女性24例，年龄25～63岁，中位年龄38岁，病程7月～21年，平均9.45年。双下肢病变2例，单侧左下肢病变24例，单侧右下肢病变15例，共43条肢体。均无下肢水肿、溃疡，深静脉彩超提示无瓣膜功能不全。

　　1.2 手术方法

　　采用DIOMEDⅡ型激光治疗仪(英国)，0.035 in超滑导丝，5 F单弯导管，600 μm口径激光光纤，18 G套管穿刺针。激光波长810 nm，发射功率10～13 W，1 s脉冲，1 s间隔，以2～3 mm/s步长抽出光纤。

　　术前一天行曲张静脉标记。患者采用连硬外麻醉，平行于腹股沟韧带下方卵圆窝体表投影处做一长2～3 cm斜行切口，结扎切断大隐静脉各个属支，距股隐静脉汇合处0.5～1.0 cm处切断大隐静脉主干，近端双重缝扎。取18 G套管穿刺针经内踝上方穿刺大隐静脉主干，顺次导入0.035 in超滑导丝及5 F单弯导管直至大隐静脉根部，抽出导丝，置入光纤至大隐静脉根部，完全退出导管，开启激光发射器，完成大隐静脉主干的激光治疗，后退光纤同时压迫大隐静脉已行腔内激光治疗区域。部分无法一次闭合大隐静脉主干全程者，需在中途另做一小切口，向上插入光纤治疗剩余主干。对于分支曲张浅静脉采用套管针穿刺置入光纤，分段激光治疗。术毕用绷带均匀加压包扎患肢。

　　1.3 术后处理

　　患者术后第一天即可下床活动，并于床上行下肢肌肉收缩功能锻练。术后给予3～4 d抗生素预防感染;低分子右旋糖酐500 mL，7 d;口服阿司匹林100 mg，1～3个月。弹力绷带包扎2～3个月，有缝线的切口术后10～12 d拆线。

　　2 结果

　　皮下条索状硬结、红肿及疼痛较常见，发生率26.8%(11/41)，多数患者可无需处理，少数疼痛严重者给予50%硫酸镁溶液湿敷，局部理疗、涂抹扶他林乳剂后，患者多于2～4周症状消失。皮下淤血6例，发生率14.6%(6/41)，主要发生在小腿点状穿刺部位，多数患者于术后两周左右自行吸收消失，未作特殊治疗。皮肤烧灼伤4例，表现为局部皮肤水肿、水疱，按Ⅰ°烧伤处理，2周左右痊愈。皮肤感觉异常3例，未作特殊处理，1月左右基本恢复。本组无深静脉损伤，随访2～40个月，无局部复发。

　　3 讨论

　　EVLT治疗原理是通过激光在静脉内产生的高能热效应，使腔内的血液沸腾产生蒸汽气泡，使血管壁内皮细胞变性坏死，临近组织炭化及内膜撕裂，从而导致静脉腔内血栓形成，进而管壁产生炎症反应导致收缩及纤维化，造成管腔永久闭塞[12]。因此，激光治疗术后早期多数患者在大隐静脉主干或小腿可及有压痛的条索状肿块或硬结，与激光烧灼引起的组织损伤、无菌性炎症反应等有关。多数患者无需经过特殊处理，可在2～4周左右自愈。疼痛严重者，可能因个体差异局部无菌性炎症反应较重、术后早期剧烈活动或过早去除弹力绷带等所致。

　　激光治疗大隐静脉曲张也可出现皮下淤血，多见于小腿部位，术后2～3周可自行吸收[2]。考虑原因主要有：⑴小腿多处穿刺激光治疗后，拔除穿刺针套管及光纤致使穿刺部位漏血。对此，手术助手在局部加压5～10 min及术后弹力绷带加压包扎即可达到止血目的。另外，在小腿穿刺曲张静脉分支插入光纤遇到阻力时，尽量不要强行穿过，以免穿透静脉壁引起出血。⑵在进行激光电凝时，发射激光功率过大或光纤抽出速度较慢，导致静脉壁穿孔。对于病程较长、静脉曲张程度较重的患者以及大腿部位的主干部分，可适当调高激光发射功率(12～13 W)，减慢光纤抽出速度，以便使静脉完全闭合。反之，应适当调低激光发射功率(10～11 W)，并加快光纤抽出速度。

　　本组皮肤烧灼伤4例，主要发生在开展该手术初期病例。考虑其原因有：⑴激光发射功率过大，光纤抽出速度过慢;⑵光纤头端在拔出皮肤穿刺点时仍在发射激光;⑶穿刺小腿曲张静脉分支时，光纤没有完全在静脉腔内，导致发射激光时激光头端在皮下脂肪内。

　　从膝关节上下与大隐静脉紧密伴行的有隐神经，在激光治疗时容易伤及，出现皮肤感觉异常。主要表现为小腿前内侧、踝关节附近皮肤麻木、感觉减退。本组出现3例，术后一月左右逐渐自行恢复。考虑原因主要有：在膝关节以下，静脉壁变薄，易被激光穿透或因光纤抽出速度过慢，局部产热过高，伤及伴随的隐神经[3]。所以，在膝关节平面以下，可降低激光输出功率，适当加快光纤抽出速度，可能有利于减少该并发症的发生率。

　　有学者报道单纯腔内激光治疗大隐静脉曲张有误入深静脉导致深静脉损伤的危险[4];也有学者报道3年后再通率为5%～7%[5]，其原因目前尚不清楚。EVLT联合大隐静脉高位结扎既可以避免损伤深静脉的风险，又可以降低再通发生率，提高远期疗效[6]。

　　总之，高位结扎联合EVLT治疗大隐静脉曲张是一种安全有效的治疗方法，与传统手术方法相比具有手术创伤小，出血少，痛苦小，恢复快，并发症少，美容效果显著等优点，值得临床推广应用。但仍有一定的并发症，术中及术后均应认真处理，减少并发症的发生率。

　　【参考文献】

　　[1]Corcos L,Dini S,De Anna D,et al.The immediate effects of endovenous diode 808nm laser in the greater saphenous vein: morphologic study and clinical implications[J].J Vasc Surg,2005,41(6):1 0181 025.

　　[2]Proebstle TM,Lehr HA,Kargl A,et al.Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by lasergenerated steam bubbles[J].J Vasc Surg,2002,35(4):729736.

　　[3]黄建华,刘光强,熊建明,等.下肢静脉曲张腔内激光治疗后凝血纤维的变化[J].中国普通外科杂志,2005,14(6):463464.

　　[4]Proebstle TM,Sandhofer M,Kargl A,et al.Thermal damage of the inner vein wall during endovenous laser treatment: key role of energy absorption by intravascular blood[J].Dermatol Surg,2002,28(7):596600.

　　[5]Perkowski P,Ravi R,Gowda RC,et al.Endovenous laser ablation of the saphenous vein for treatment of venous insufficiency and varicose veins:early results from a large singlecenter experience[J].J Endovasc Ther,2004,11(2):132138.

　　[6]叶 炜,刘昌伟,管 珩.激光技术辅助治疗大隐静脉曲张[J].中国医学科学院学报,2006,28(3):457459