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《普通外科学》

结肠癌致急性肠梗阻外科治疗体会

发表时间:2010-09-13  浏览次数:1138次

  作者:田伟 马振栋 作者单位:阳泉市阳煤集团总医院

  【摘要】 目的:探讨结肠癌致急性肠梗阻的外科手术方法。方法:对收治的48例结、直肠癌导致急性肠梗阻患者进行回顾性分析。结果:48例患者均经手术治疗,术后46例痊愈出院,2例死亡,出现并发症7例。结论:重视对结肠癌致急性肠梗阻的认识,正确掌握手术时机,合理选择手术方式。做好围手术期的处理是保证治疗成功的重要基础。

  【关键词】 结肠癌;急性肠梗阻;外科治疗

  结、直肠癌并发急性肠梗阻是普通外科常见的急腹症之一,在我国,近年来大肠癌发病率明显增高,而且临床治疗者多为进展期,并发肠梗阻者十分多见[1],亦是老年患者肠梗阻的最常见病因。选择术式直接关系到病人的预后。我院1997年~2007年收治48例结、直肠癌并发急性肠梗阻病例,对其外科处理方法进行分析及探讨。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  本组病例发病年龄:38岁~86岁,60岁以上发病率为72.6%。男38例,女10例;肿瘤分布:左半结肠26例,右半结肠17例,直肠5例;肿瘤分期:Dukes A期2例,B期28例,C期12例,D期6例;病理类型以腺癌占大多数(75%),其次是未分化癌,黏液癌。

  1.2 术式及术中处理

  入院后根据病情决定手术时机,均经48 h~72 h的保守治疗,无效后行剖腹探查,在17例右半结肠癌中,15例一期行右半结肠切除术,有2例为肿瘤晚期,行小肠横结肠吻合短路术;在31例左半结、直肠癌病例中,17例行1期切除肿瘤及吻合术,4例行一期切除肿瘤及吻合术及近端造瘘术,6例行一期切除肿瘤、近端结肠造口、远端结肠封闭放回腹腔(Hartmann),待2月~3月后再行2期结肠吻合术,其余4例患者为肿瘤晚期,行永久性结肠造口。

  2 结果

  其中右半结肠癌17例,左半结肠癌26例,直肠癌5例。行一期结肠切除吻合32例;一期切除吻合,近端结肠襻式造瘘4例;肿瘤切除二期肠吻合6例;单纯肠造口术或捷径者6例。术后发生吻合口瘘3例,经静脉高营养支持后痊愈。4例术后切口积液感染。2例因肺炎、心力衰竭死亡。

  3 讨论

  3.1 结、直肠癌合并急性结肠梗阻的部位以脾区最多,其次是降结肠、乙状结肠、右半结肠。结肠癌癌肿的发展是渐进性、不可逆转的,手术是目前根治的唯一手段。梗阻的病死率5%~10%[2],有8%~29%结肠肿瘤病人发展到肠梗阻才来就医[3]。由于右半结肠管腔大,肠壁较薄扩张性大,内容物多呈液状,肿物多为肿块型向肠腔生长,左半结肠腔细,肠壁薄,弹性差,内容物呈半固体,癌肿多为浸润肠管生长,易导致肠腔狭窄和梗阻症状。结、直肠癌合并急性结肠梗阻,回盲瓣关闭,形成闭袢性梗阻,肠腔往往高度膨胀,易导致肠壁血供障碍,引起肠壁坏死、穿孔,同时,由于肠内容物瘀积,细菌繁殖,因而产生大量毒素。细菌和毒素可以通过肠壁引起腹腔内感染,并经腹膜吸收引起全身性中毒。所以完全性肠梗阻一旦得到明确诊断,非手术治疗无效时,即应早期进行手术探查。手术指征确定后,应尽早手术,术前行胃肠减压,纠正水电解质紊乱以及酸碱失衡等。术前、术中、术后应用抗生素要兼顾需氧菌和厌氧菌,以三代头孢菌素并甲硝唑为佳。术中术式的选择由营养状态、脏器功能和腹腔情况决定。

  3.2 急性癌性结肠梗阻的理想手术方案是根治性切除吻合。目前,对于大肠癌并发梗阻的手术方式尚存在一期切除和分期切除的争论,对病人情况许可的右半结肠癌性梗阻行一期切除和吻合术,已被大家接受。但由于左半结肠肠壁薄,系膜边缘血管为一级血管弓,当肠壁水肿,炎症时易出现局部供血不良,且污染严重,因此传统观点认为急性左半结肠梗阻行一期切除和吻合易发生吻合口瘘,手术病死率较高,国内报道吻合口瘘发生率为5%~30%[4],故对左半结肠癌合并肠梗阻,认为宜行肿瘤切除二期吻合术,但随着外科技术的发展,术中肠道处理,术后营养支持方法的改进,现在梗阻性左半结肠癌的处理已出现偏向一期切除和吻合术的趋势,文献显示Ⅰ期手术并发症和病死率与分期手术相近[3]。

  3.3 本组一期切除吻合病例,术前均一般情况良好,无严重的低蛋白血症,水、电解质、酸碱失衡,无伴有严重心、肺疾病及肝、肾功能障碍,术中肠壁炎症水肿不显著,吻合口血运良好,腹腔污染轻,术中肠道减压灌洗彻底,一期病灶切除行端端吻合术或用吻合器行端侧吻合,但必须做到吻合口“上要空,口要松,口要正,下要通”原则,手术操作尽量不污染腹腔,关腹前反复冲洗腹腔,同时要注意充分引流,在吻合口附近应置引流管一条。术后加强处理,包括防治肺部并发症,输入白蛋白,血浆,纠正低蛋白血症以减轻肠壁水肿,TPN的应用以改善患者的营养状况,直肠癌病例扩肛促进肛门排气。本组二期术式多采用Hartmann,病例年龄均超过75岁,术前多存在一定程度的低蛋白血症,水、电解质、酸碱失衡,伴有心、肺疾病,肝、肾功能障碍,术中腹腔污染严重,肠壁炎症水肿显著。对于术中发现癌症已广泛腹腔转移,均采用永久性结肠造口。

  总之,根据患者的全身情况及肿瘤的局部情况采用适当的手术方式,对减轻手术的风险至关重要,特别是对老年人,尤其是高龄患者,手术的首要目的是切除原发肿瘤,解除梗阻,并改善患者生活质量,而不在于盲目彻底根治,更不宜选择扩大根治术。

  【参考文献】

  [1] 董新舒,赵 鹏.重视大肠癌所致低位肠梗阻的诊治[J].大肠肛门病外科杂志,2004,10(1):1.

  [2] 刘崇清.肠梗阻急诊手术20例临床分析[J].中华实用外科杂志,2003,23(7):420.

  [3] 陈国卫.肠梗阻的手术适应征和剖腹探查[J].中华实用外科杂志,2003,23(7):398.

  [4] 李夏鲁.大肠癌致低位肠梗阻临床治疗进展[J].中国医师进修杂志,2006,6(29):675~676.

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