门静脉高压症child分级C级患者13例急诊手术治疗体会

　　作者：范永经 作者单位：海南省儋州市木棠镇中心卫生院，海南 儋州 571746

　　【摘要】 目的：探讨门静脉高压症child分级C级患者急诊手术治疗的疗效及可行性、合理性。方法:回顾性分析1999年10月～2006年12月急诊手术治疗门静脉高压症child分级C级患者13例的治疗情况。结果:手术13例，术中死亡1例，术后30 d内死亡3例，死亡率为31%;近期再出血率为0;肝性脑病发生率为0;9例痊愈出院。随访9例，1例术后2年余死于肺部疾病，1例术后5年余再出血经保守治疗无效死亡，再出血率为7%。肝性脑病发生率为0。结论:门静脉高压症child分级C级患者急诊手术治疗的疗效是确切的、可行的，相对合理的，尤其是在基层医院其他治疗手段不多，保守治疗无效，有选择性的积极争取早期手术是合理的，可推广的。

　　【关键词】 高血压;门静脉;外科手术

　　Emegency surgery for portal hypertension in Child classification C: a report of 13 cases

　　FAN Yongjing

　　(Mutong Twon Central Hospital of Danzhou City, Danzhou 571746,China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the effect,feasibility and rationality of emegency surgery for patients with portal hypertension in Child classification C. Methods: Data of 13 patients with portal hypertension in Child classification C underwent surgical operation from 1999～December 2006 were studied retrospectively. Results: Of the 13 patients treated with surgical operation, one case died during the operation. 3 cases died in 30 days after operation, the fatality rate was 31%; no patient relapsed bleeding short time after the operation; no patient occurred hepatic encephalopathy. Conclusion: Emegency surgery for patients with portal hypertension in Child classification C is effective, feasible and relative resonable; especialy in local general hospital where is short of advanced medical approach, a early selective surgery for the patients who failed to the conservative therapy may be a resonable choice, deserve generalization.

　　[KEY WORDS] Hypertension; Portal; Surgical procedures, operative

　　在1999年10月～2006年12月间，为13例门静脉高压症child分级C级患者急诊实施改良Sugiura手术，治疗效果较为满意，现将治疗体会总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共13例，其中男性10例，女性3例;年龄39～70岁，中位年龄48岁。其中11例(85%)术前B超均提示有肝硬化，13例(100%)有乙肝病史，8例(61%)入院前有明确的肝硬化病史，7例(54%)有1～3次不等的出血史。全部患者术前均未行内镜检查，均有不同程度的脾肿大及脾功能亢进，均有较明显的腹水，白蛋白均低于30 g/L，胆红素均高于3.0 g/L。

　　1.2 治疗

　　1.2.1 术前治疗 所有患者入院后均立即给于快速输血、输液，应用血管加压素和/或生长抑素等止血处理，经24～48 h无效，患者一般情况较稳定，即行手术治疗。

　　1.2.2 手术方法 所有患者均在全麻下经腹行改良Sugiura手术。手术要点：①脾切除。②浆膜化游离上半胃，达到上半胃完全“裸化”。要求完全离断、结扎胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉及其相伴的胃左动脉、胃短动脉、胃网膜左动脉和胃后动脉。③彻底游离食管下段8～10 cm，确实离断、结扎胃冠状静脉食管支、高位食管支及异位高位食管支。最少游离食管下段8 cm以上，超过8 cm以上的异位高位食管支罕见，本组于术中均未发现。④于胃底前壁大弯侧切开胃壁约3 cm，经此口置入28号管型吻合器，在贲门上约2～3 cm处横断并同时吻合食管。退出吻合器后，全层缝合关闭胃壁开口。⑤常规行幽门成形术。断流术后均于脾窝食管吻合口旁置负压引流管行负压吸引。

　　2 结果

　　本组术中死亡1例，术后30 d内死亡3例，死亡率为31%。9例痊愈出院。死亡原因：急性心衰2例，吻合口漏合并多器官功能衰竭1例，肝功能及多器官功能衰竭1例。术后所有病例均有大量腹水(100%)，大量腹水超过2周的6例(46%)，肺部感染2例(15%)，术后近期再出血率为0;肝性脑病发生率为0。

　　本组9例出院患者均定期返院复诊和/或电话随访6个月～7年，随访率为100%。随访期间所有患者均反复抽查肝功能，复查B超，肝功能均有不同程度的好转，但有5例(56%)反复门诊护肝治疗，4例(44%)基本正常生活及工作。其中1例术后2年余死于肺部疾病，1例术后5年余再出血经保守治疗无效死亡，再出血率为7%;肝性脑病发生率为0。

　　3 讨论

　　门静脉高压症child分级C级患者是否行急诊手术，目前国内外学者在学术范围内争议颇多，甚至相当一部分学者因其外科手术死亡率高(60～70%)[1]放弃手术治疗，主张行非手术治疗及经纤维内镜治疗。但是，门静脉高压症child分级C级患者首诊医院大多数是基层医院，而这些医院往往因受技术条件的限制，治疗手段不多，同时，常因这类患者病情均较为危重，绝大多数无法送上一级医院而丧失救治机会，死亡率极高。本组采取积极的态度，采用改良Sugiura手术，大胆探索，积极救治患者，取得了较为满意的效果。

　　经典Sugiura手术以其手术范围广，断流彻底，手术效果好得到肯定。但也因其手术较复杂、创伤大、死亡率高，国人不能耐受而很少在我国使用。改良Sugiura手术避开了经典Sugiura手术的上述缺点，以其操作较简单，创伤小，易学习、掌握，术式设计合理、疗效确切的优点而替代了经典Sugiura手术在基层医院广泛应用。门奇静脉断流术后再出血率高的主要原因是术中遗漏高位食管支或异位高位食管支所致。我们在术中发现高位食管支无一例超过贲门上6 cm进入食管肌层，异位高位食管支未超过贲门上8 cm进入食管肌层，我们只要术中确切游离出贲门上8 cm以上的食管下段即可达到手术目的[24]。在良好的麻醉条件下，改良Sugiura手术经腹操作就可以较方便的游离出食管下段8～10 cm，避免了经胸手术所带来的负面影响。同时，应用管型吻合器横断并同时吻合食管，既大大简化了手术操作，缩短手术时间，又减少了吻合口并发症的发生，确保了疗效[5，6]。

　　本组应用改良Sugiura手术急诊治疗门静脉高压症child分级C级患者13例，术后近期疗效及术后随访远期效果都是肯定的[7]。我们体会门静脉高压症child分级C级患者急诊手术治疗的疗效是确切的、可行的，相对合理和安全的，尤其是在基层医院其他治疗手段不多，保守治疗无效，有选择性的积极争取早期手术是合理的，可推广的。

　　【参考文献】

　　1 马优钢,陈汉,吴孟超,等.改良Sugiura手术治疗门静脉高压症的疗效评价[J].中华普通外科杂志，2002，17(3)：135136.

　　2 杨镇,裘法祖.脾切除贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效(英文)[J].中华外科杂志,2000,38(9):645648.

　　3 高德明,吴金声,马庆久,等.分流加断流联合手术治疗门静脉高压症[J].中国普通外科杂志, 2000,9(1):17.

　　4 郑英键,王文龙.断流加分流联合手术治疗门静脉高压症的血流动力学变化[J].中国普通外科杂志, 2000,9(1):811.

　　5 蔡景修,董家鸿,别平,等.手术治疗门静脉高压症392例分析[J].中国实用外科杂志,1999,19(11):663665.

　　6 马秀现,冯留顺,赵永福,等.三联手术治疗门静脉高压症食管静脉曲张破裂出血[J].中国普通外科杂志 ,2000,9(1):1214.

　　7 薛涣洲,鲁自洋,姜青峰,等.联合手术附加吻合口固定治疗门静脉高压症[J].中华普通外科杂志,1996,11(6):328331.