回盲部包块32例诊治经验与教训

　　作者：郭驰波，白建平，秦大伟，李晓阳 作者单位：(解放军第254医院 普通外科，天津 300142)

　　【摘要】 目的 探讨回盲部肿块的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析了32例回盲部肿物的临床表现、诊断以及治疗方法。结果 主要临床表现为腹痛(91%)，腹部可触及包块(81%)，腹胀(69%)。术前确诊27例，误诊4例，漏诊1例。31例手术治愈，1例死亡。结论 该病临床表现繁多，其诊断主要依据熟悉回盲部疾病的病理特点;详细询问病史;细致的体检和恰当的辅助检查;术中尽可能恢复原解剖关系，术中冷冻检查非常必要。

　　【关键词】 回盲部包块;回盲部肿瘤;诊断;治疗

　　Diagnosis and Treatment of Ileocecal Tumors: Retrospective Analysis of 32 Patients

　　Guo Chibo, Bai jianping, Qin Dawei, Li Xiaoyang

　　(Department of General Surgery, PLA No.254 Hospital, Tianjin 300142, China)

　　Abstract： Objective To investigate the diagnosis and the therapy of ileocecal tumor. Methods Manifestation, diagnosis and treatment of 32 patients with ileocecal tumor were analyzed retrospectively.Results Of the patients, 91% had abdominal pain, 81% had palpable abdominal mass, 69% had abdominal distension, and a variety of percentages had other symptoms or signs. Thirtyone patients were cured with operation, and the other one died. Conclusion Ileocecal tumor has variable manifestations. Its diagnosis depends on practically learning pathological trait, carefully asking history, physically examining the patients and appropriately performing assistant examination. It is important to try to rehabilitate the anatomy during surgical treatment.

　　Key words： ileocecal tumor; diagnosis; therapy

　　回盲部是以回盲瓣为中心包括盲肠、阑尾、回肠末端和升结肠起始部各10 cm[1]的解剖部位。该部的肿物疾病种类繁多，而缺乏特异表现。在诊断治疗上存在相当的困难。为总结临床经验与教训，对我院近年来收治的32例回盲部肿块病例进行了回顾分析，现总结报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组32例，男性23例，女9例，平均年龄50岁。临床表现： 急、慢性腹痛29例(91%)，腹部可及包块26例(81%)，腹胀22例(69%)，便血15例(47%)，贫血13例(41%)，肠梗阻8例(25%)，发热7例(25%)，腹泻6例(19%)，便秘5例(16%)。

　　1. 2 诊治过程 入院后行化验、B超、X线(气、钡灌肠)、CT、纤维结肠镜等辅助检查。急诊手术8例， 择期手术24例。术式：右半结肠切除术20例，回盲部切除术6例，回结肠短路手术3例，阑尾切除术2例，肠套叠复位术1例。

　　1.3 结果 术前确诊27例;误诊4例：恶性淋巴瘤l例误诊为息肉;克罗恩病1例误诊为阑尾炎;结核1例误诊为癌;阑尾黏液囊肿1例误诊为卵巢囊肿;漏诊1例：良性间叶瘤。术后诊断：回盲部癌20例，炎性肉芽肿4例，恶性淋巴瘤2例，阑尾黏液瘤2例，结核1例，克罗恩病1例，良性间叶瘤1例，肠套叠1例。1例死亡，31例经手术治愈出院。

　　2 讨论

　　回盲部包块的临床表现繁多，本组的主要表现为腹痛、腹胀，大部可触及包块，以肠梗阻发病的为25%。部分合并有便秘、腹泻、便血等大便性状改变。均经手术治疗，误诊率为17%，死亡率为3.1%。

　　2.1 误诊原因 (1)解剖特点：回盲部位于“消化道中间地带”，神经支配为肠系膜上动脉周围的交感神经，疾病早期仅累及黏膜时可以无症状或仅为轻度腹部不适。 (2)病理特点：该部疾病种类繁多，病理状况错综复杂。(3)临床特点：同一疾病可以出现不同的临床症状，而相同的临床表现可以是不同的疾病。(4)临床医生对此部疾病的认知水平和处置经验不足。

　　2.2 鉴别诊断

　　2.2.1 回盲部癌(占本组63%) 常以右下腹包块、贫血及消化不良、恶病质就诊。早期诊断率不高。提高早期确诊率，应注意到早期大便性状改变、右下腹经常隐痛不适。有学者认为回盲部癌早期引起的隐痛不适，是由于右半结肠传导神经解剖生理缘故，可出现脐周上腹部的牵涉痛，当肿瘤侵及壁层时，疼痛固定于右下腹，而这种转移性右下腹痛一般要经历几天或几十天[2]。

　　2.2.2 恶性淋巴瘤 原发于回盲部胃肠道的淋巴瘤相对少见。根据Dawson标准：除胃肠道局部病变外，未有其他部位受累;无浅表淋巴结肿大;无纵隔淋巴结和肝、脾、骨髓受累;血常规白细胞总数及分类正常[3]。病变位于黏膜下，内镜检查必须深凿，才能取得满意的组织，临床上易于同结核、 克罗恩病相混淆。

　　2.2.3 克罗恩病 是慢性进行性肉芽肿性炎症性胃肠道疾病，多见于末端回肠，至今病因不明，急性发作时易误诊为阑尾炎。病理特点：非干酪样肉芽肿;节段性淋巴细胞聚集，黏膜下高度增宽及裂隙状溃疡。

　　2.2.4 结核 肠道结核好发于回盲部，近年由于新耐药菌出现，发病率有所上升。90%由人结核杆菌引起。回盲部结核以增生型多见，最后诊断需：病变组织中找到结核杆菌;细菌培养或动物接种阳性;镜下有抗酸杆菌或病灶表现为干酪样坏死。

　　2.2.5 炎性肉芽肿 回盲部炎性肉芽肿包块，以阑尾炎所致多见。术中见包块不在肠腔内，而在肠壁间。

　　2.2.6 阑尾黏液囊肿 主要表现为右下腹包块，有触痛。B超提示边界清楚的囊性肿块;有时误诊为阑尾周围脓肿、卵巢囊肿。

　　2.2.7 肠套叠 典型的表现为腹痛、右下腹包块、果酱样大便。儿童多见，发生于成人要注意合并其他肠道病变。本组1例为中年女性，患有银屑病，口服含有泻药成分的中药致功能紊乱，形成回结肠套叠。

　　2.2.8 良性间叶瘤 间叶瘤是指同一肿瘤内除纤维成分外至少含有两种以上的间叶组织，根据肿瘤分化程度，分为良性和恶性[4]。最常见的肿瘤成分有脂肪、血管、淋巴、平滑肌、横纹肌、黏液、少量软骨和骨组织，上述组织不成小灶状而是作为一种成分与其他组织混合存在，肿瘤常与周围组织无明显界限，有或没有完整包膜、质韧、膨胀性生长。良性间叶瘤分化程度高，常见于四肢及腹膜后，结肠少见。本组1例与阑尾炎、结肠憩室同存于回盲部，术中探查时发现，术后病理确诊。

　　2.3 影像学检查意义 (1)B超：检查方便，可多次重复，对人体无害。提示肿块大小和周围组织关系，可用于对囊实性鉴别，腹腔有无积液，肝转移灶、腹腔淋巴结肿大的确定。(2)X线：气钡灌肠造影可显示1 cm 的扁平隆起性病变。是目前最常用的方法之一，痛苦小，易开展，对肠套叠可复位治疗。(3)CT：CT检查目前认为是诊断回盲部肿物的极好方法。可以显示肿物大小、浸润范围、与周围关系等。 螺旋CT仿真结肠镜(CTVC)同时与纤维结肠镜及钡灌肠比较，且参照手术病理，认为CTVC是一项安全、非创伤性和有发展前景的结、直肠影像学检查技术[4]。(4)纤维结肠镜：诊断回盲部病变价值极高，可以直接检出病变的部位，活检定性;还可进行电切息肉等治疗，为B超、气钡灌肠造影、CT所不能替代。对于黏膜下病变，内镜活检发现率稍低，须深凿，且易发生穿孔，结合内镜超声可以提高确诊率。

　　2.4 减少临床误诊的体会 为避免发生误诊，我们认为临床医生应特别注意以下问题：(1)熟悉回盲部疾病的病理特点。(2)详细询问病史和细致的体检。(3)结合临床表现采用恰当的辅助检查。 (4)手术时重点和全面的探查。术中做快速冷冻切片。(5)对50岁以上的患者，警惕恶性肿瘤。

　　2.5 急诊手术的处理经验 回盲部肿物所致急症，常需急诊手术。对于回盲部肿物急诊手术时如何妥善处理临床报道较少。我们的经验是：(1)术中尽可能恢复解剖关系，确定肿物位于肠间，还是肠内。肠间炎性多见，肠内可能为肿瘤。(2)术中不能明确肿物性质，应做快速病理检查。(3)采用回盲部切除术或右半结肠切除术时，术中应使用2‰安尔碘溶液冲洗肠腔作肠道准备。

　　【参考文献】

　　[1] 回盲部疾病专题座谈会纪要[J].解放军医学杂志,1985,10:321.

　　[2] 林天胜.回盲部癌38例误诊原因分析[J].福建医药杂志,2000,22(5):99-100.

　　[3] Dawson I M, Cornes J S, Morson B C, Primary malignant lymphoid tumours of the intestinal tract.Report 37 cases with a study of factors influencing prognosis[J].Br J Surg,1961, 49：80-89.

　　[4] 刘丹华.病理诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1994:760-761.

　　[5] 张文斌，于云海，何铁汉.螺旋CT仿真内镜对大肠病变临床诊断价值初探[C].第二届中国外科周厦门2003学术会议资料汇编,2003:557-558.