肝移植受者术前门静脉血栓的处理

　　作者：吴建军，蔡卫华，胡进勇 作者单位：南通大学附属南通第三医院普外科，南通226006

　　【摘要】目的：探讨肝移植术中门静脉血栓的处理方法及其对肝移植疗效的影响。方法：回顾性分析31例次肝移植临床资料，5例患者有门静脉血栓，其中2例Ⅰ级;1例Ⅱ级;2例Ⅲ级。Ⅰ、Ⅱ级的门静脉血栓患者施行了血栓切除或取栓术;Ⅲ级血栓患者采用肠系膜上静脉架桥或供体门静脉与受体扩张的胃冠状静脉吻合。结果：所有病例术后移植肝功能恢复良好，围手术期无死亡。结论：门静脉血栓已非肝移植的禁忌证，根据血栓的不同情况采取合理的手术方式可以使患者获得良好的治疗效果。

　　【关键词】 肝细胞癌 肝硬化 肝移植 门静脉血栓 血栓切除术

　　Treatment of portal vein thrombosis during liver transplantation WU Jianjun, CAI Weihua, HU Jinyong (Department of General Surgery, the Third Hospital of Nantong City，Nantong University, Nantong 226006)

　　[Abstract] Objective： To investigate the treatment of portal vein thrombosis portal vein thrombosis during liver transplantation and it's impact on the outcome of patients. Methods： The clinical data of 31 patients performed liver transplantation were analyzed retrospectively. Portal vein thrombosis occurred in five patients, including two of gradeⅠ, one of grade Ⅱ, two of grade Ⅲ. Simple thrombectomy or thrombus-extraction was performed in grade Ⅰ and Ⅱ portal vein thrombosis. Bypass procedure was performed in grade Ⅲ portal vein thrombosis. Results： Donor liver function recovered satisfactorily in all cases, no one died during the perioperative period. Conclusion： Portal vein thrombosis is not an absolute contraindication for liver transplantation, satisfatory results can be achieved if reasonable treatment can be performed for portal vein thrombosis patients.

　　[Key words] Hepatocellular carcinoma; Hepatocirrhosis; Liver transplantation; Portal vein thrombosis; Thrombectomy

　　门静脉血栓曾被认为是肝移植的禁忌证。随着对门静脉血栓认识的不断提高和手术技术逐步成熟，此类患者的肝移植手术效果也得以明显改善。2002年5月~2006年l2月我院共实施原位肝移植术31例，本文总结存在门静脉血栓5例患者施行肝移植的临床经验。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 门静脉血栓患者5例，其中男3例，女2例，年龄31～60岁，平均43岁。原发病为肝炎后肝硬化4例，原发性肝癌合并肝硬化1例。术前曾接受脾切除+门奇静脉断流术3例，术前接受单纯脾切除术2例。所有病例术前均经彩色多普勒超声或计算机断层扫描血管造影(CTA)明确诊断为门静脉血栓。门静脉血栓根据Yerdel分级法[1]将门静脉血栓依其程度分为4个级别：Ⅰ级：门静脉血栓<50%门静脉内径：Ⅱ级：门静脉栓塞程度>50%伴有或不伴有肠系膜上静脉轻度栓塞;Ⅲ级：门静脉完全闭塞伴有近段肠系膜上静脉栓塞;Ⅳ级：门静脉和肠系膜上静脉完全闭塞。本组中Ⅰ级2例，Ⅱ级1例，Ⅲ级2例，无Ⅳ级病例。

　　1.2 方法 均行经典原位肝移植术，术中未行体外静脉转流。对Ⅰ、Ⅱ级门静脉血栓行血栓切除或取栓术。2例Ⅲ级血栓中，门静脉呈广泛海绵样变1例，以供肝门静脉与受者扩张的胃冠状静脉行端端吻合，重建门脉血流;另取栓不成功1例，遂以供者髂静脉在移植肝门静脉与受者肠系膜上静脉间架桥，重建门脉血流。患者术后采用他克莫司(FK506)、吗替麦考酚酯(MMF)和激素的三联免疫抑制治疗，肿瘤患者1例采用FK506和吗替麦考酚酯的二联免疫抑制治疗。术后常规给予低分子右旋糖酐及肠溶阿司匹林抗凝治疗。定期复查肝功能及血管彩色多普勒超声检查。

　　1.3 结果 Ⅰ、Ⅱ级血栓组通过采用血栓切除或取栓术，门脉血流均获恢复，术后移植肝功能恢复良好，术后血管彩色多普勒超声检查均示门脉血流良好。Ⅲ级血栓组经门脉取栓不成功后，1例采用经肠系膜上静脉架桥式重建门脉血流，术后彩色多普勒超声检查显示门静脉血流通畅，肝脏体积如常。另1例门静脉呈广泛海绵样变，以供肝门静脉与受者扩张的胃冠状静脉行端端吻合，重建门脉血流。术后门脉彩色多普勒超声检查示：Vmax>40 cm/s，血流呈双相，以正向为主，下腔静脉血流通畅。术后出现中等量腹水，肾功能正常，无下肢水肿等。上消化道钡餐检查示：食管胃底静脉无明显曲张，经对症治疗2个月后腹水完全消失。所有患者术后随访均未发现门脉血栓复发，最长随访时间已达45个月。

　　2 讨 论

　　门静脉血栓是指发生在门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓。文献报道肝移植受者术前门静脉血栓的发生率为2%～19%[2]。本组肝移植受者31例次中，存在门静脉血栓5例，移植前均曾接受过脾切除术。肝硬化患者行脾切除后，由于血小板功能异常、血液黏滞度升高、门静脉血流量的改变及脾静脉残端的盲袋形成均会增加门静脉血栓的发生率。因此终末期肝硬化患者如拟行肝移植治疗应尽可能避免脾切除术，以避免血栓的形成。移植术前对门静脉血栓的正确诊断至关重要，这决定了术中对门静脉血栓的处理原则。我们体会术前行彩色多普勒超声、CTA和MRI检查可明确诊断门静脉血栓，为制定手术方案提供参考。

　　当前在肝移植中对门静脉血栓的处理方法主要有取血栓、血管间置或架桥、门静脉动脉化、下腔静脉门静脉半转位和肝小肠联合移植等[3]。对Yerdel Ⅰ、Ⅱ级血栓者，如在胰腺上缘处能完成血栓完全切除时，即可将供肝的门静脉与受者的门静脉行端端吻合。当血栓累及门静脉全程或位于胰腺后方时，可行血栓松动剥离术：助手用2把或3把扁桃体钳夹住门静脉断端边缘，充分暴露门静脉开口。主刀医师使用扁桃体钳插入血栓与血管的间隙，将血栓及附着的血管内膜层与血管中层分离，分离的范围应尽量达到脾静脉和肠系膜上静脉。然后用扁桃体钳或卵圆钳夹住血栓的游离端，进行环形和沿静脉轴方向的左右转动，逐渐将栓子拉出。以达到尽可能将远处的血栓取出，门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉血流通畅之目的。取栓时动作要轻柔，避免因操作不当造成门静脉撕裂的危险。本组Yerdel Ⅰ、Ⅱ级血栓组采用上述方法，取得了理想的效果。对Yerdel Ⅲ级者可先采用取栓术，如取栓不成功，则采用血管间置或架桥方法解决。最常用的方法是利用供体的髂静脉架桥，一端与受体通畅的肠系膜上静脉吻合，而另一端与供肝的门静脉吻合，以此来恢复门静脉的向肝血流。本组1例采用此方法，术后门静脉血流通畅，肝功能恢复良好。另1例因供体髂血管条件不佳，术中将供体门静脉与受体扩张的胃冠状静脉进行吻合，操作简单，术后虽出现中等量腹水，但经对症治疗效果满意。

　　Ⅳ级门静脉血栓以往被公认为是肝移植的绝对禁忌证。我院尚未收治该类患者。有报道采用门静脉动脉化处理、肝和小肠联合移植、曲张冠状静脉与门静脉吻合等方法，但均因效果不理想而不被认可[4]。近几年国外有文献[5，6]报道采用腔门静脉吻合处理门静脉Ⅳ级血栓获得理想疗效。国内王正昕等[7]报道改良腔门静脉半转位肝移植术，将受体的下腔静脉与供体的肠系膜上静脉吻合。再把受体取栓后有部分血流再通的门静脉与供体的脾静脉吻合，以缓解受体原有的门脉高压症，减少术后上消化道出血，取得了良好的效果。

　　【参考文献】

　　[1] Yerdel MA, Gunson B, Mirza D, et a1. Portal vein throm-bosis in adults undergoing liver transplantation:risk factors,screening,management,and outcome[J]. Transplantation，2000,69(9):1873-1881.

　　[2] Manzanet G，Sa~uan F，Orbis P，et a1. Liver transplantation in patients with portal vein thrombosis[J]. Liver Transpl，2001，7(2)：125-131.

　　[3] 倪之嘉，丁国善，傅 宏，等.肝移植中门静脉血栓形成的处理[J]. 外科理论与实践, 2006, 11(4):302-304.

　　[4] Azoulay D, Adam R, Castaing D, et al. Liver transplanta-tion with cavoportal or renoportal amastomosis: a solution in cases of diffuse portal thrombosis[J]. Gastooenterol Clin Biol, 2002,26(4):325-330.

　　[5] Tzakis AG, Kirkegaard P, Pinna AD, et al. Liver transpl-antation with cavoportal hemitransposition in the preaence of diffuse portal vein thrombosis[J]. Transplantation，1998, 65(5):619-624.

　　[6] Azoulay D, Bargreaves GM, Castaing D, et al. Caval inflow to the graft: a successful way to overcome diffuse portal system thrombosis in liver transplantation[J]. J Am Coll Surg，2000,190(4)：493-496.

　　[7] 王正昕,傅志仁,丁国善,等.改良腔门静脉半转位肝移植术(附二例成功报告)[J]. 第二军医大学学报,2006,27(4):417-419.