穿刺射频消融治疗肝癌230例围手术处理

　　作者：黄健捷 作者单位：南通大学附属医院普外科， 南通 226001

　　【摘要】 目的：总结超声引导射频治疗肝癌转移的围手术期处理要点。方法：对230例肝癌无法手术切除的患者，进行超声引导射频治疗208例，破腹术中射频治疗22例。术前给予健康教育及心理护理,术后给予病情观察及相应的护理。结果：所有患者顺利通过治疗，未发生与治疗及护理相关的严重并发症。行穿刺射频消融者术后2～4 d出院,随访3～30个月，6个月生存率为93.9%，1年生存率为27.0%。结论：术前给予健康教育及术后严密观察病情,对射频消融术后并发症的原因及特点，给予针对性的预防处理，使患者有良好的心理状态接受治疗及配合术中的操作，对保证治疗顺利进行，减少并发症的发生有重要意义。

　　【关键词】 肝癌;射频消融术;围手术期

　　肝癌是我国常见的恶性肿瘤,并且预后较差,中晚期肝癌往往手术无法切除,采用全身化疗、介入、栓塞等治疗方法效果也不满意。近年来,经皮射频消融(percutaneous radiofre-quency ablation,PRFA)在肝癌治疗中得到广泛的应用,已经成为肝癌治疗的一个新的重要手段。射频消融是在超声引导下,将射频电极针直接插入肿瘤内，通过交流电产生的离子震荡热能,使肿瘤局部产生高温,最终发生凝固性坏死而达到杀灭肿瘤的目的[1]。我院自2003年12月~2006年6月在B超引导或术中对230例肝癌患者进行射频消融治疗,近期疗效良好,报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 230例中男192例，女38例,年龄24～76岁。术前分别经行B超、CT、MRI等检查发现有肝脏肿块, HbsAg阳性152例, HCV阳性9例,有明确酒精性肝病史7例,有其他肿瘤治疗史32例，甲胎蛋白(AFP)阳性176例。肝功能分级分别为A级61例,B级142例, C级27例。术前穿刺活检和术中病理证实诊断为肝细胞性肝癌176例,胆管细胞癌22例,转移性肝癌32例。超声引导下经皮肝穿刺射频治疗208例,剖腹术中射频治疗22例。

　　1.2 结果 本组患者均顺利完成治疗,未发生与治疗及护理相关的严重并发症。行穿刺射频消融者术后2～4 d出院,随访3个月～2.5年, 6个月生存216例(93.9%)，1年生存62例(27.0%)。

　　2 围手术期护理

　　2.1 术前护理 (1)本组患者均存在不同程度的紧张恐惧心理,向患者及家属介绍该项治疗的必要性、可靠性和治疗的基本方法、步骤。通过介绍成功的病例增加患者的信心,取得患者的配合;(2)按外科手术进行常规检查,复查B超及CT,确定肿瘤的大小、位置、是否多病灶。常规皮肤准备,术前禁食4～6 h。常规检查心、肺、肝、肾功能及血常规、特别注意出、凝血时间和血小板计数是否正常、肿瘤标记物AFP和CEA浓度，作B超、CT或MRI检查及肝脏穿剌活检，禁食8～12 h，禁饮6 h，术前半小时予鲁米那或安定针肌肉注射。

　　2.2 术中护理 严密观察病情,常规吸氧、心电监护、治疗过程中患者有不同程度的局部胀痛,大汗时应及时擦干,鼓励患者积极配合。保持合适体位,采用左侧卧位或平卧位,嘱患者呼吸不能过深、过快。

　　2.3 术后护理 (1)生命体征监测。患者治疗完毕回病房后,接诊护士要向责任护士详细了解患者治疗中生命体征、皮肤情况,使患者取适宜体位,每0.5 h测量血压、心率、呼吸1次，2 h后改为每小时测量1次,监测24 h;术后发现异常及时处理;(2)　吸氧。因肝细胞对缺氧比较敏感,故术后应吸氧(2 L/min)1~2 d减少肝细胞的损伤,促进肝细胞的修复;(3)严密观察腹部情况。射频治疗肝癌后患者腹部情况的观察至关重要，因治疗中可能损伤血管导致出血,损伤胆管及周围组织如胆囊、结肠等,引起胆漏、肠漏,故应密切观察腹部穿刺点渗液情况，并保持局部清洁干燥,观察有无右腹疼痛、腹部是否隆起和急腹症症状;(4)尿量的观察。射频治疗因高温使流经肿瘤部位血液中的大量红细胞破坏,释放血红蛋白,而导致血红蛋白尿。为防止血红蛋白堵塞肾血管,每小时尿量不少于1 ml/kg,当尿少时应使用利尿剂,保持24 h尿量在2000 ml左右。当出现血红蛋白尿时,及时准确按医嘱给予扩容、碱化尿液及利尿等治疗;术后严密监测肾功能,观察尿液的颜色、性质及量,直至尿液恢复正常;对患者做好解释工作,告之一般不会引起肾脏不可逆的损害,避免紧张情绪。

　　2.4 并发症的观察及护理

　　2.4.1 发热 经皮肝脏穿刺射频消融术术后引起体温升高原因在于热能和消融坏死物质吸入血及炎性细胞因子所致[2]。有报道指出[3]，体温与消融时间呈正相关,消融时间在25 min以内患者体温可维持在正常范围，消融时间控制在60 min以内,体温不会超过38 ℃。本组射频消融术中,每点治疗持续时间为12~15 min,术后全部患者体温在37.4~38.5 ℃。对发热的患者给予多饮水,静脉输液维持水、电解质的平衡,出汗多的患者及时更换床单和衣裤,保持皮肤洁净。对未超过38.5 ℃的患者给予冰敷,超过38.5 ℃的患者给予复方氨基比林肌肉注射。

　　2.4.2 肝、肾功能损害 (1)肝功能损害的护理:由于射频消融术中致肿瘤外正常肝组织坏死而引起,表现为转氨酶升高,本组全部患者均有不同程度的肝功能损害。术后给予护肝治疗,卧床休息,监测肝功能;(2)肾功能损害的护理:射频消融术治疗因高温使癌细胞坏死,大量蛋白分解,其产物血红蛋白被吸收入血液可产生血红蛋白尿[4]。术后嘱患者多饮水，静脉输液治疗,密切观察尿量、颜色及性质。本组患者无发生肾功能损害现象。

　　2.4.3 出血 主要因经皮肝脏穿刺引起腹腔内出血,表现为腹胀、腹痛、血压下降,多发生术后24 h内[5]。指导患者术后卧床休息24 h，穿刺部位给予冰敷，密切观察穿刺针眼处渗血情况及血压情况,了解患者有无腹胀、腹痛，并给予止血药物对症预防治疗。本组患者无发生腹腔出血情况。

　　2.4.4 凝血功能障碍 肝癌患者肝功能已有一定程度的损害,加上射频消融术导致肝功能进一步损害,加重凝血功能障碍[6]。应加强病情的观察,了解患者有无鼻衄、牙龈出血及皮肤、黏膜出现散在的瘀点、瘀斑,行创伤性治疗时是否有出血不止的现象,监测出凝血时间的变化。本组患者无发现明显的凝血功能障碍现象。

　　3 讨 论

　　经皮射频消融治疗肝癌的作用机制为：(1)高温杀癌:射频波的频率为460 kHz,激发组织产生80～100 ℃的高温,可快速杀死癌细胞;(2)减少肿瘤的血供; 高温使肿瘤周围血管凝固,血供减少,加速肿瘤细胞死亡;(3)热效应增强组织免疫力:由于射频治疗后凝固坏死的肿瘤组织仍留在体内,可刺激机体的免疫功能[7]。目前,肝癌的治疗首选仍是外科手术。但是肝癌一经发现常多属晚期,已无法手术切除,或因肿瘤位置不佳、多瘤灶、肝功能欠佳不能耐受手术,临床上不仅20%的患者能接受根治性手术治疗。经皮射频消融正是针对这些无法接受根治性手术的患者而新近出现的一种新型、微创的治疗方法。但因肿瘤的大小、数目、位置及个体差异,患者对射频消融术治疗的疗效及不良反应有不同程度的表现。在护理工作中,应了解射频消融术可能出现的不良反应,如术后可出现疼痛、发热、腹腔出血、气胸、肝肾功能的损害等,术前给予有效的健康教育及术后严密观察病情及针对性的健康教育,使患者有良好的心理状态接受治疗及配合术中的操作,从而有效地减少并发症的发生,保证治疗的顺利完成。

　　【参考文献】

　　[1] 潘 波.超声导向治疗肝癌的临床价值[J]. 医药论坛杂志, 2005, 26 (11) : 74-75.

　　[2] 李德宇,薛焕洲. 冷循环射频消融联合肝动脉化疗栓塞治疗中晚期肝癌[J]. 医药论坛杂志, 2005，26 (15):113-115.

　　[3] 陈敏山，李锦涛，梁惠宏，等.经皮射频微创治疗肝癌[J].中华外科杂志，2004，10 (1):628-629.

　　[4] Chen M H,Yang W,Yan K,et al.Large liver tumors: protocol for radiofrequency ablation and its clinical application in 110 patients—mathematic model,overlapping mode,and electrode placement process[J]. Radiology, 2004,232 (1):260-271.

　　[5] 刘梅娟,郭 文,黄 颖.经皮射频治疗肝癌的配合与护理[J].实用护理杂志,2001,17(3):22-23.

　　[6] 刘海鹰,唐云强,崔书钟,等.原发性及转移性肝癌的射频治疗[J].中国普通外科杂志,2001,10(2):110-111.

　　[7] 熊莲花,刘树佳,王 彤.可调形射频联合瘤内无水酒精注射治疗肝癌的围手术期护理研究[J].临床护理杂志,2005, 4(1):1-3.