驱血点状剥脱术治疗下肢浅静脉曲张的临床应用价值

　　作者：郑晓兵，周 敏 作者单位：1南通大学附属医院普外科，南通226001;2南京大学附属鼓楼医院

　　【摘要】目的：探讨驱血点状剥脱在下肢浅静脉曲张手术中的应用价值。方法：将226 条静脉曲张肢体分为应用驱血点状剥脱组(驱血组,122 条肢体) 及不用驱血点状剥脱组(常规组,104 条肢体) ,前者将肢体驱血后于大腿上部扎止血带后再行手术，采用大隐静脉高位结扎和曲张静脉点状抽剥术;后者不用驱血，采用大隐静脉高位结扎加小腿近踝部切口交通静脉结扎术,术后两组常规予弹力绷带加压包扎。记录两组的手术时间、术中出血量、术后肢体肿胀情况、皮下血肿发生情况、肢体活动和皮肤感觉障碍情况。结果：驱血组手术时间(38±13 min)、术中出血量(38±11 ml)及皮肤感觉障碍例数(6例)与常规组(63±26 min、226±21 ml、16例) 比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：驱血带和止血带在下肢浅静脉手术中可创造“无血手术野”，显著缩短手术时间和减少术中出血量,点状剥脱大大减少了创伤面积降低了皮肤感觉障碍并发症的发生。下肢浅静脉曲张手术中应用驱血点状剥脱是一种值得推广的简便、经济、实用的方法。

　　【关键词】 下肢静脉曲张 驱血点状剥脱术 大隐静脉高位结扎术

　　下肢浅静脉曲张的经典术式是大隐静脉高位结扎加曲张静脉抽剥术，术中是否可应用驱血点状剥脱目前尚存在争议。我院2005年3月~2007年12月近期收治176例(226条肢体)下肢浅静脉曲张患者，分别在术中应用驱血点状剥脱(驱血组)及不用驱血点状剥脱(常规组)，将两组资料进行前瞻性对照研究，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 下肢浅静脉曲张患者176 例(226 条肢体)随机分为驱血组90 例(122 条肢体)和常规组86 例(104 条肢体)，驱血组行大隐静脉高位结扎加曲张静脉点状抽剥术，常规组行大隐静脉高位结扎加小腿近踝切口交通静脉结扎术。所有患者术前均经多普勒超声检查证实深静脉通畅。两组患者术前基本情况差异无统计学意义(P>0.05) ，具有可比性。

　　1.2 手术治疗

　　1.2.1 术前特殊准备 (1)静脉炎和溃疡患者术前应用抗生素1~2 d;(2)患者通过站立和行走使静脉扩张至最大程度，取站立位，通过视诊和触诊以记号笔直接在曲张静脉上勾勒出其走行，注意标记筋膜缺损处和皮肤有湿疹处。

　　1.2.2 手术过程 (1)体位及麻醉:所有患者均取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉或腰麻，常规消毒铺无菌手术巾、单;(2)下肢静脉驱血及扎止血带:驱血组抬高患肢，用宽度为15 cm 的橡皮驱血带自足背开始向上逐渐驱血，直至大腿上部，使下肢静脉全部排空后随即用1 根同样宽度的止血带在大腿上部捆扎固定，阻断下肢动脉血流，然后松去驱血带;(3)手术方式：驱血组在下肢静脉驱血及扎止血带后行大隐静脉高位结扎加曲张静脉点状抽剥术。常规组直接行大隐静脉高位结扎加小腿近踝切口交通静脉结扎术。

　　1.2.3 术后处理 (1)排除皮下积血后以弹力绷带自足背向上包扎直至近腹股沟处;(2)抬高患肢，注意观察脚趾血运、足背动脉搏动以及肢体水肿情况;(3)适当应用促进静脉回流、改善毛细血管张力的药物，如β2七叶皂甙钠等;(4)存在静脉炎和溃疡的患者继续应用抗生素2~3 d;(5)若肢体无明显水肿和血运障碍，遂于术后48 h更换敷料，继续观察肢体水肿情况、皮下血肿发生情况、肢体活动和皮肤感觉障碍情况。

　　1.3 记录指标 观察并记录每条肢体的手术时间、术中出血量(以术前与术后纱布的重量差估算)、术后肢体肿胀情况、皮下血肿发生情况、肢体活动和皮肤感觉障碍情况。

　　1.4 统计学方法 所有计量资料以x±s表示，采用t 检验。计数资料采用χ2检验。应用SPSS 10. 0 统计软件，P<0.05示差异有统计学意义。

　　1.5 结果 驱血组手术时间为15～45 min，平均38±13 min;术中出血量5~60 ml，平均38±11 ml;常规组手术时间30~120 min，平均63±26 min，术中出血量为100~420 ml，平均226±21 ml。驱血组术后内踝皮肤感觉障碍6 例(4.9%)，常规组16例(15.4%)。两组平均手术时间、术中出血量及术后内踝皮肤感觉障碍差异均有统计学意义(P<0.05)。两组术后肢体肿胀情况、皮下血肿发生情况和肢体活动情况的差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　2 讨 论

　　下肢浅静脉曲张是一种常见病和多发病，实践证明，大隐静脉高位结扎加交通静脉结扎术是最成熟和应用最广泛的手术方式，但大部分医院进行此术时不使用驱血点状剥脱。由于迂曲扩张的静脉相当于一个“网状分布的储血池”，手术时需将其中的血液放出。因术中下肢动-静脉仍为正常循环，静脉腔内血液流出后动脉内血液不断循环过来，导致在抽剥曲张静脉的过程中出血量较多，造成手术视野不清，从而影响手术操作。此外，由于病变的静脉质脆，合并静脉炎时更甚，手术时曲张的静脉易被撕破和断裂，且手术时间较长。

　　驱血组手术时应用驱血带先将下肢浅静脉中的血液排空，使病变的浅静脉呈“空虚状态”，在此基础上于大腿上部捆扎止血带，以阻断下肢的动脉血供，在点状抽剥术的过程中迂曲扩张的静脉内没有血液，病变的静脉呈白色，再根据术前的定位和标记可将其在无血状态下彻底抽剥干净。本组资料结果表明，行大隐静脉高位结扎加曲张静脉点状抽剥术的手术时间较传统常规手术明显缩短，且术中出血量亦明显减少，整个手术过程中术野保持清晰，同时点状剥脱创伤面积微小，避免了传统手术小腿近踝关节处较大的切口，减少了术后小腿内侧近踝关节的皮肤感觉障碍。两组术后并发症如肢体肿胀、皮下血肿和肢体活动障碍等情况差异无统计学意义。驱血组亦未发生与动脉阻断和缺血再灌注相关的并发症，其原因主要与手术时间较短有关。一般认为下肢动脉阻断时间<2 h是安全的[1]，本组大隐静脉高位结扎加点状抽剥术的平均手术时间为38±13 min，因此认为应用驱血点状剥脱进行手术的方法是安全、有效的。下肢动脉的阻断压力目前尚无明确界定。Sanders[2]认为，正确的压力应是产生无血术野的最小压力，但实际手术中无法进行反复调试。多数学者认为300～500 mmHg的压力是安全、合理的下肢动脉阻断压[1]。Graham 等[3]研究发现，宽幅止血带(止血带宽度与肢体周径比值>0.5)在低于收缩压时也可产生无血手术野。本组患者术中所用的止血带即为宽幅止血带，因此大腿上部阻断后尽管足背动脉仍可触及微弱的搏动，但已形成无血手术野。国外多应用Eschmarch 止血带，该止血带应用方便、价格便宜、可重复使用，且可根据肢体周径裁减其宽度[4]。橡皮管止血带和气囊止血带也可应用，后者因有压力调节器，故其压力可以调控。下肢手术应用驱血点状剥脱可以形成无血手术野，并能减少术中出血量、缩短手术时间。然而，此技术也存在不足，下肢驱血后循环血容量可增加约400 ml[5]，心脏储备功能差者可诱发心功能衰竭。此外，止血带释放后血压会出现暂时性下降，类似肢体的缺血再灌注损伤;血钾、乳酸和二氧化碳分压会升高， 而氧分压和pH值会降低[6]。本组患者中未发现与应用止血带有关的并发症(如止血带后综合征)，主要与阻断时间较短、宽幅止血带的压力不高有关。

　　总之，下肢浅静脉手术中应用驱血点状剥脱可以创造一个无血手术野，在几乎不出血的情况下进行血管手术，不但大大减少了术中出血量，还可明显缩短手术时间。由于驱血点状剥脱价廉易得、且操作简单，因此该技术值得在临床推广。

　　【参考文献】

　　[1] Puggioni A, Kalra M, Gloviczki P. Superficial vein surgery and SEPS for chronic venous insufficiency[J]. Semin Vasc Surg， 2005 , 18(1):41-48.

　　[2] Sanders R. The tourniquet instrument or weapon?[J]. Hand, 1973, 5(2):119-123.

　　[3] Graham B , Breault MJ , McEwen JA , et al . Occlusion of arterial flow in the extremities at subsystolic pressures through the use of wide tourniquet cuffs[J]. Clin Ort hop Relat Res, 1993,(286) :257-261.

　　[4] Ramelet AA. Phlebectomy technique, indications and complications[J]. Int Angiol， 2002, 21(2 Suppl 1):46-51.

　　[5] Kahn RL, Marino V, Urquhart B, et al. Hemodynamic changes associated with tourniquet use under epidural anesthesia for total knee arthroplasty[J]. Reg Anesth， 1992, 17(4):228-232.

　　[6] Iafrati MD. Subfascial endoscopic perforator vein surgery[J]. Semin Cutan Med Surg， 2005, 24(4):209-215.