术后早期炎性肠梗阻16例临床分析

　　作者：纪怀德 作者单位：江苏省如皋市吴窑福康医院外科， 如皋 226533

　　【摘要】目的：探讨术后早期炎性肠梗阻的临床特点及诊治原则。方法：采用全胃肠外营养支持、抗生素、皮质类固醇激素等方法治疗术后早期炎性肠梗阻16例。结果：经保守治疗痊愈15例，平均治愈时间8天，1例患者经再次手术治疗，术后治疗22天痊愈，无1例肠坏死。结论：术后早期炎性肠梗阻多发生于腹部手术后早期，临床经过有其特殊性，保守治疗多数能治愈。

　　【关键词】 早期炎性肠梗阻 阑尾炎 胃肠减压术 全胃肠外营养支持

　　肠梗阻是普外科常见的急腹症之一，术后早期炎性肠梗阻是术后肠梗阻的一种特殊类型，约占20%[1]，临床上并不少见。但由于其概念提出较晚，临床医师往往对其认识不足。我院于1999年1月~2007年6月间共收治术后早期炎性肠梗阻16例患者，现将其临床诊治情况报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 术后早期炎性肠梗阻16例，男11例，女5例，年龄17~72岁，平均40.6岁。均于近期接受过腹部手术，阑尾切除术9例，术后病理示单纯性阑尾炎2例，化脓性5例，坏疽穿孔2例;结直肠手术3例中左半结肠切除术1例、Miles手术1例及右半结肠切除术1例;卵巢囊肿切除术2例;胃溃疡穿孔修补术2例。均在手术后有过肛门排气，后又出现不同程度的腹胀，有典型的肛门停止排便、排气症状15例，查体中发现患者腹部膨隆，其中6例呈现腹部不对称触诊腹部明显压痛12例，反跳痛2例，腹部按压有柔韧感14例，叩诊呈浊音11例，鼓音5例，听诊肠鸣音减弱13例，消失3例。

　　1.2 辅助检查 血常规检查提示白细胞(WBC)>13.5×109/L10例，基本正常6例。血电解质检查低血钾2例(K+≤3.2 mmol/L)，低血钠3例(Na+≤120 mmol/L)。均接受腹部B超及立位平片X线检查，检查报告示小肠内有不同程度积液、积气。行腹部CT检查8例患者，检查报告示小肠壁水肿增厚，肠腔内有积气积液征象，腹腔有渗液。

　　1.3 治疗方法 均接受正规的肠梗阻非手术治疗，具体措施：(1)禁食，持续有效的胃肠减压;(2)维持水、电解质及酸碱平衡;(3)全胃肠外营养，既减轻了胃肠道的负担，又能提供全面的支持，改善患者的营养状况，还可减轻腹腔内渗出和肠壁水肿。因禁食时间较长，胃肠外的营养支持显得尤为重要;(4)合理使用抗生素，虽说本病是一种无菌性炎症，一般不需要使用抗生素，但发生肠道细菌易位引发的败血症时，抗感染治疗亦不可缺少[2];(5)皮质类固醇激素的应用。本病早期以纤维蛋白渗出、组织水肿等病理生理改变为主，故激素应及早使用。采取短期小剂量地塞米松治疗方案，起始剂量为每天10~15 mg，等肠鸣音活跃时逐渐减量;(6)生长抑素及其类似物的应用。生长抑素不仅可抑制胃肠道激素和消化液的分泌，还能维护肠黏膜屏障，降低细菌易位的发生率[3]。以奥曲肽(善宁)0.3~0.5 mg静滴维持24小时，待肠功能恢复后，再行停药。并要求患者采用半坐卧位，鼓励经常翻身和下床活动。化脓性阑尾炎术后1例患者，因保守治疗起效缓慢，迫于家属压力，进行了剖腹探查，手术中发现腹腔内有少量淡黄色渗液，大网膜水肿充血，肠壁肥厚，浆膜外附着多量纤维蛋白，小肠间形成饼状黏连，但未见到明显的肠扭转、肠狭窄等其他机械性梗阻因素，经过简单的黏连松解，腹腔冲洗并放置抗黏连剂(透明质酸酶)。

　　1.4 结果 术后早期炎性肠梗阻发生时间为腹部术后5~27天，其中位时间为8天，经综合治疗其平均肠功能恢复时间为8天(6~30天)，从症状出现到治愈的平均住院天数为20天(12~52天)。在梗阻发生后5天行剖腹探查术的1例，其术后肠功能恢复时间为22天，共住院39天。所有患者均治愈，未发生1例肠坏死。随访6个月~3年未有1例出现类似症状。

　　2 讨 论

　　“术后早期炎性肠梗阻”的概念由黎介寿于1995年首次提出，是在腹部手术后早期，由于手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的黏连性肠梗阻。术后早期炎性肠梗阻的特点：(1)发生在腹部手术后早期，一般认为是在术后2周内[4];(2)其特征性临床表现为术后已恢复排便排气，部分患者已开始进食，但随后再次发生梗阻;(3)肠梗阻的症状体征通常比较典型，一般都有肛门停止排便、排气，并伴有腹胀，而腹痛相对较轻;(4)腹部查体时多数无肠型或蠕动波，腹部触诊可有腹壁柔韧感，以切口下或脐周最为显著，肠鸣音较弱甚至消失，听不到气过水声及金属音;(5)腹部体征虽较重，但生命体征平稳;(6)很少会发生绞窄性肠梗阻。

　　术后早期炎性肠梗阻的诊断可根据近期的腹部手术史、临床症状、体征、结合X线腹透、CT等检查结果，一般都可确诊。全腹CT扫描对术后早期炎性肠梗阻的诊断具有重要的参考价值[2]。一方面CT可显示积气、肠壁水肿增厚、肠管黏连等梗阻征象;另一方面CT还可动态观察病变进展情况，帮助排除其他腹部疾患。在诊断中需要特别注意鉴别其他原因所致的术后早期肠梗阻，后者可能由腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成，治疗不当有发生肠绞窄、肠坏死的危险。

　　术后早期炎性肠梗阻的治疗，过去常会按照其他类型肠梗阻的处理方法，行再次手术，但术中往往发现肠管间广泛黏连且松解困难，如强行分离或过量切除，则会导致肠瘘、短肠综合征及重症感染等严重并发症。近年来有多项研究证实本病是由浸润于小肠或结肠间的白细胞所介导的一种炎症反应[5]。腹部的手术操作会造成肠壁通透性的增加，肠道细菌易位，继而诱导白细胞聚积，引发炎症反应，促成术后炎性肠梗阻[6]。根据其病理特点经综合治疗，炎症均能得到控制，肠梗阻便随之解除。但肠功能恢复的时间早晚不一，在这期间需严密观察耐心等待，切忌盲目中转手术，因不适宜的手术会增加创伤，轻则导致肠功能恢复延迟，重则还会引发一系列的严重并发症。综上所述，术后早期炎性肠梗阻常出现在腹部手术后两周内，临床预后相对较好，如诊断及时，处理得当，多能治愈。

　　【参考文献】

　　[1] 严培军，王荣泉，俞南松.术后早期炎性肠梗阻的诊治体会[J]. 现代中西医结合杂志，2006，15(12)：1631-1632.

　　[2] 龚建峰，朱维铭，李 宁. 术后早期炎性肠梗阻的诊治[J].中国医师进修杂志，2007，30(5)：3-5.

　　[3] Akyidiz M, Ersin S ,Oymaci E,et al. Effects of somatoststin analogues and vitamin C on bacterial translocation in an experimental intestinal obstruction model of rats[J]. J Invest Surg,2000,13(3):169-173.

　　[4] 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J]. 中国实用外科杂志，1998，18(7)：387-390.

　　[5] 蓝祥海，徐 亮，万礼仪，等. 48例术后早期炎性肠梗阻的分析[J]. 中国临床医学，2005，12(2)：248-249.

　　[6] Schwarz NT, Beer-Stolz D, Simmons RL,et al. Pathogenesis of paralytic ileus:intestinal manipulation opens a transient pathway between the intestinal luman and the leukocytic infiltrate of the jejunal muscularis[J]. Ann Surg,2002,235(1):31-40.