结石性急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术286例治疗体会

　　作者：朱江，辛磊，陆贵民，张伊平，马建强 作者单位：库尔勒市第二人民医院普外科， 新疆 库尔勒 841000

　　【摘要】 目的：探讨结石性急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的可行性。方法：对286例结石性急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料进行回顾性分析。结果：平均手术时间20～120 min，出血量10～150 ml，腹腔引流96例，平均住院时间3～10 d，中转 11例，中转率4.1%，无胆道损伤病例。结论：准确掌握急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的适应证，手术是安全可行的。

　　【关键词】 急性胆囊炎; 腹腔镜胆囊切除术; 结石性胆囊炎

　　Therapeatic experience on 286 cases with acute cholelithic cholecystitis by laparoscopic cholecystectomy

　　ZHU Jiang, XIN Lei, LU Gui-ming, et al

　　(Second People′s Hospital of Kuerle City, Department of General Sugery, Kuerle 841000, China)

　　Abstract: Objective: To explore the feasibility of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis due to stone. Method: Retrospective analysis was done on 286 cases of laparoscopic cholecystectomy to acute cholecystitis due to stone. Result: Average operating time was 20～120 min, bleeding quantity 10～150 ml, abdominal cavity draining in 96 cases, average hospitalize time 3～10 days,transferring to laparotomy in 11 cases, transferring rate 4.1%， no biliary tract damage was found. Conclusion: Exactly handle the indication of laparoscopic cholecystectomy to acute cholecystitis due to stone, the operation is safety and feasible.

　　Key words: acute cholecystitis; laparoscopic cholecystectomy; cholecystitis due to stone

　　急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术因术后并发症及中转开腹率明显高于慢性胆囊炎，列为相对禁忌证[1]。随着腹腔镜技术的发展，此技术日趋成熟，许多结石性急性胆囊炎可通过腹腔镜切除病变胆囊，适应证也逐步从慢性胆囊炎扩大到急性胆囊炎。我院自1999年行结石性急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术286例，疗效满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 我科从1999年8月～2006年10月共实施结石性急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术286例。男性116例，占40.6%，女性 170例，占59.4%，年龄23～75岁 。手术时间20～120 min,平均时间75 min。所有病例均经腹部CT或/和B超证实胆囊结石，胆囊壁水肿，壁厚小于10 mm 者238例，占83.2%，壁厚大于10 mm者48 例，占16.8%。结石单发者92例，占32.2%，结石多发者194例，占67.8%。本组病例均为结石性急性胆囊炎，其中急性单纯性胆囊炎156例，急性化脓性胆囊炎101例，急性坏疽性胆囊炎29例。本组病例在72 h内手术者213例，占74.5%，72 h以上手术者73例，占25.6%。

　　1.2 麻醉及手术方法 均采用气管插管静脉复合全身麻醉，采用“四孔法”，二氧化碳气腹压力维持1.33～2 kPa，呈头高脚低15°，右高左低10°，置入腹腔镜探查腹腔情况，吸净腹腔炎性渗出液，游离与胆囊表面处的粘连，显露出胆囊轮廓。经胆囊体穿刺减压，降低胆囊张力，尽量不使胆汁与结石外溢，然后仔细分离胆囊三角粘连，耐心游离出胆囊管与胆囊动脉，确认胆囊管、肝总管、胆总管三者关系，夹闭胆囊管、胆囊动脉，游离胆囊床及胆囊，胆囊床彻底电凝止血，根据术中具体情况决定是否放置引流管。多数病人可由此游离切除胆囊，但有部分病人因胆囊三角水肿、粘连较重，可采用顺逆结合法[2]剥除胆囊。对胆囊三角解剖不清，胆囊三角严重粘连成致密的难以分离的“冰冻状粘连”[3]，不应过分强求完整切除胆囊，应行腹腔镜胆囊大部分切除术或果断改行中转开腹手术。

　　2 结果

　　本组286例病例中，275例顺利完成手术，其中因右上腹粘连严重，胆囊三角解剖不清，中转9例，因出血无法控制，中转3例，中转率4.1%，腹腔引流96例，占36.6%。无一例手术死亡及胆道副损伤，1例出现肝下感染，经抗感染对症治疗后治愈。术后住院3～10 d，平均6.5 d。随访1～3个月，无严重并发症发生。

　　3 讨论

　　3.1 手术时机的选择 如何准确把握手术时机一直是学者探讨的问题，Kenny等[4]认为病程是关键，主张72 h内行腹腔镜胆囊切除。急性胆囊炎72 h内胆囊及其周围组织充血、水肿明显，但组织较为疏松，解剖、分离较容易，胆囊管、肝总管、胆总管三者关系较易辨认，故行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)较易成功。随着时间的推移，急性发作超过72 h，组织充血水肿开始吸收，胆囊三角粘连纤维化，炎症继续加重，胆囊出现积脓或坏疽，胆囊三角区结构紊乱，不易分离与辨认胆囊管、肝总管、胆总管三者关系，增加了手术操作难度及胆道损伤等并发症的发生率和中转开腹率。三管关系辨认错误是目前胆道损伤的主要原因[5]。因此选择发病在72 h内就诊结石性急性胆囊炎的患者行腹腔镜急性胆囊切除术是至关重要及安全有效的。合理选择手术时机是LC治疗急性胆囊炎减少并发症、缩短住院时间、减少医疗费用的关键。

　　3.2 术中胆囊三角的解剖及处理 急性胆囊炎行LC时，暴露胆囊以及解剖胆囊三角是LC成败的关键。总的原则是“宁伤胆囊，勿伤胆管”[6]。因此遇到很难分离的粘连可于胆囊浆膜下分离，可以留一部分胆囊浆膜于周围组织，这样就避免损伤周围组织脏器。术中胆囊充血水肿，张力高，脆性大，不易钳夹，且肿胀大的胆囊壶腹部挤压胆总管，影响胆囊三角暴露，可先于胆囊颈体交界处减压，吸净胆汁，便于牢固钳夹胆囊壁，暴露胆囊三角。当胆囊三角区关系不清或术野模糊，解剖困难时，分别对前、后三角区进行仔细分离，可清晰显露三角区各个管状结构，当术中难以分清三管一壶腹关系时，采用吸引器边推边吸刮法钝性分离三角，沿外侧寻找胆囊颈与胆囊管的交界部。在分离后三角时，要远离肝总管以免损伤门静脉。在分离前三角时，不必向肝外胆管方向解剖过多、过深，或过分强调“三管一壶腹”的解剖结构，必要时保留较长的胆囊管甚至部分壶腹，行胆囊大部分切除。在用钛夹夹闭胆囊管时，不要用力太大，以免部分夹断管道，术后残端坏死、脱落而发生胆漏。对水肿增厚、增粗的胆囊管，我们尽量不用钛夹夹闭，而采用圈套线结扎或直接镜下结扎。急性胆囊炎充血明显，组织严重水肿、质脆，尤其起病72 h以上的病例更因粘连致密，解剖胆囊三角困难，增加了出血的机会，这与粘附于胆囊床及胆囊周围的静脉的直径和胆囊炎症程度有关[7]。胆囊三角区的出血不宜直接电凝止血，当无法确切钳夹血管近端时，可用纱布填充压迫出血处，压迫法配合钳夹可较有效地控制出血，如出血仍无法控制，应避免盲目用钛夹止血，并及时果断中转开腹，防止进一步出现更为严重的并发症。

　　3.3 中转手术 任何手术都应遵循安全第一的原则，不可盲目追求低中转率。中转手术并不意味着整个治疗的失败，而是保证手术安全的重要措施，当胆囊炎症较重并与周围组织形成冰冻而致密的粘连，胆囊无法显露，胆囊三角无法解剖时，此时中转开腹是明智的选择。本组病例7例因胆囊及三角区形成冰冻而致密的粘连而中转手术，2例因无法控制的出血中转手术。总之，随着腹腔镜技术的进步和经验积累，只要严格掌握好适应证，急性胆囊炎实施腹腔镜胆囊切除术具有安全可行、创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，有广泛的临床应用价值。

　　【参考文献】

　　[1] 雷海录，张康泰，陈 勇，等.单中心18 726例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨[J].中华肝胆杂志，2003,9(2)：79-81.

　　[2] 舒 晔，周总光.部分顺逆结合法LC术的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2000，7(3)：181-182.

　　[3] 师龙生，朱炳光，段留新，等.LC术 831例临床分析[J].中华医学杂志，1993，73(9).

　　[4] Kenny KP，Richard CT，Levil D，et al. Laparoscopic cholecystetomy in acute cholecysitis[J].Arch Surg,1996,131：540.

　　[5] 李为民，荫 祺，杜继东，等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的分析[J].中华肝胆外科杂志，2003，9(2)：117-119.

　　[6] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志,2000,12(1):1-3.

　　[7] 武小宪，李一民，王 岩，等.黏附于胆囊床的肝中静脉损伤是腹腔镜胆囊切除术胆囊床大出血的危险因素[J].中华肝胆外科杂志，2003，9(3)：147-149.