腹腔镜胆囊切除术中转开腹30例临床分析

　　作者：杨旭， 胡毅 作者单位：新疆医科大学第五附属医院普外科, 新疆 乌鲁木齐 830011

　　【摘要】 目的: 探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因。方法: 回顾分析1 102例腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果: 腹腔镜胆囊切除术成功率97.3%,中转开腹30例，占2.7%，其中胆囊急性化脓性炎症及胆囊萎缩致Calot三角解剖不清22例，出血4例，胆管损伤2例，胆囊癌2例。结论: 腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因依次为Calot三角解剖不清、出血、胆管损伤、胆囊癌。严格腹腔镜手术程序可降低严重并发症发生率。

　　【关键词】 腹腔镜胆囊切除术; 中转开腹; 并发症

　　Analysis of 30 cases of secondary laparotomy in laparoscopic cholecystectomy

　　YANG Xu, HU Yi

　　(Department of General Surgery, Fifth Affiliated Hospital， Xinjiang Medecal University，Urumqi 830011，China)

　　Abstract： Objective: To study the causes leading to conversion of laparoscopic cholecystectomy into open cholecystectomy. Methods： One thousand one hundred and two cases of laparoscopic cholecystectomy were reviewed retrospectively. Result： In the 1 102 cases of laparoscopic cholecystectomy 30(2.7%) covert to laparotomy, including 22 cases of disclearance of anatomic structure of Calot triangle resulting from acute suppurative cholecystitis and atrophical gall bladder, 4 of bleeding, 2 of injury of bile duct, 2 of gall bladder carcinoma. The success ratie of laparoscopic cholecystectomy was 97.3%. Conclusion： The major cause of the conversion to laparotomy in laparoscopic cholecystectomy were disclearance of anatomic structure of Calot triangle, bleeding, injury of bile duct and gall bladder carcinoma, the major complication can be reduced by strict procedures of laparoscopic cholecystectomy.

　　Key words： laparoscopic cholecystectomy; conversion laparotomy; complication

　　我院普外科自1996年1月～2005年12月共施行腹腔镜胆囊切除术(LC)1 102例，成功率97.3%，中转开腹30例，占2.7%，全部治愈。现就腹腔镜胆囊切除术中转开腹(OC)原因及手术效果进行分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组1 102例LC，其中男性240例，女性862例， 年龄31～65岁。结石性胆囊炎785例，胆囊息肉315例，胆囊癌2例。中转30例，中转开腹率2.7%，其中男性7例，女性23例，年龄32～60岁，平均43.6岁。中转开腹原因：因胆囊急性炎症及胆囊萎缩致Calot三角解剖不清22例，术中出现难以制止的出血4例，术中胆管损伤2例，术中发现胆囊癌2例。

　　1.2 中转开腹后处理 行胆囊切除术26例。胆囊切除、胆总管修补、T管引流2例。胆囊切除、肝门部淋巴结清扫2例。

　　2 结果

　　经改变手术方式后本组病例均痊愈出院，2例胆囊癌患者分别于术后5个月及7个月死亡。

　　3 讨论

　　据国外报道，LC中转开腹率为1.7%～8.8%[1]，本组病例为2.7%。影响LC中转开腹的因素除与术者的LC经验和操作技能有关外,更重要的是与病例选择和适应证的掌握密切相关。本组中转开腹率低于国内同类资料[2] ,其主要原因是行LC前病例均经过挑选。腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因主要有以下几方面。

　　3.1 Calot三角解剖不清 胆囊炎病史长，且反复发作者胆囊三角区粘连明显[3]。急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作病程超过72 h的病例，胆囊三角区粘连致密且伴充血水肿严重，很难解剖[4]。本组22例中处于急性炎症期者10例，慢性炎症期6例，4例胆囊萎缩伴有“胼胝性”粘连，胆囊管极短，管腔纤维化，Calot三角有肿大淋巴结占据，2例胆囊区团块状包裹性粘连，以上原因导致Calot三角解剖不清，使LC失败。因此正确解剖处理Calot三角是提高LC成功率的关键。首先要十分熟悉胆道正常的解剖关系，明确胆总管、肝总管的走行，自胆囊壶腹部开始沿胆囊管方向钝性分离，由浅至深逐层分离，解剖出胆囊颈或胆囊管时即可上钛夹并剪断，不必顾忌胆囊管残留过长，以免因过度强调分离胆囊管引起肝、胆总管撕裂及难以控制的大出血而被迫中转开腹手术。文献[5]报道残留胆囊管长度与所谓的“胆囊切除术后综合征”并无直接关系。

　　3.2 出血 胆囊动脉出血也是LC中转开腹手术的主要原因，Najnigier等[6]报道中转开腹手术中6%是由于出血造成的。本组4例占中转开腹13.3%，其中3例因胆囊动脉的解剖结构和位置出现变异，导致胆囊动脉及前后支夹闭不全和漏夹造成大出血，另1例因胆囊深嵌入肝脏，在强求完整剥离胆囊时，造成肝床难以制止的出血。因此术中应注意对胆囊动脉及其分支的妥善处理。应靠近胆囊壁分离胆囊，凝近断远，确保止血满意。对于胆囊深嵌入肝脏的病例，不必强求全部剥离胆囊，保留部分胆囊壁于肝床，电灼破坏黏膜的分泌功能。既可防止出血，又达到切除胆囊的满意效果。

　　3.3 胆管损伤 胆管损伤是LC最严重的并发症。据报道LC的胆道损伤明显高于OC[7] 。本组2例胆管损伤，1例因电钩使用不当致胆总管烫伤，1例暴力操作致胆总管撕裂。胆管损伤的发生与术者经验有很大关系，术中一旦发现有胆管损伤，必须立即中转开腹，视损伤情况行胆道修补，断端吻合，T管支撑引流术或胆(肝)总管空肠吻合，内支架支撑引流术。支撑管6个月后拔除。预防LC术中胆管损伤，我们要求：首先要在解剖Calot三角时，尽量避免使用电凝电切，选用分离钳钝性分离，相对缩短每次电凝时间，不要任意延长;其次牵拉胆囊时，注意是否有胆总管成角，视野模糊时，禁止盲目施夹以免损伤胆总管。手术操作时动作轻柔、细巧，避免暴力解剖，切除胆囊后复查Calot三角，观察有无漏胆，如果发现漏胆，及时查明原因，不能排除胆管损伤时应立即中转开腹探查。

　　3.4 胆囊癌 本组2例萎缩性胆囊炎呈“陶瓷”样改变，术中冰冻切片报告为胆囊癌遂中转开腹手术。因此怀疑胆囊有恶变时，须行术中冰冻病理切片，以免胆囊癌漏诊，延误治疗。

　　【参考文献】

　　[1] Wiebke Pruitt AL, Howard TJ. Conversion of laparoscopic to open cholecystectomy An analyse of risk factor[J].Endoscopy Ultrasound and Intevesion Techniques,1996，10(7):742.

　　[2] 刘永雄, 纪文斌, 冯玉泉, 等. 电视腹腔镜胆囊切除术[J]. 中华外科杂志, 1993， 31：39.

　　[3] 粪连生, 刘 恕, 张阳德, 等. 胆囊三角冰冻的腹腔镜胆囊切除术[J]. 中国内镜杂志, 2001，7(2):50-51.

　　[4] Kenny PR, Richard C. Thifiby laparoscopic cholecystomy in acute cholecystitis[J]. Arch of Surg, 1996，131:540-543.

　　[5] 施维锦. 胆道外科学[M]. 上海: 上海科学技术出版社， 1993. 186-207.

　　[6] Najnigier B, Zieniewiez K, Nyckowski P, et al. Complication of laparoscopic cholecystectomy[J]. Wiad　Lek, 1997，50(1):218.

　　[7] 朱炳光, 唐增杰, 邓明福, 等. 腹腔镜胆囊切除术11654报告[J]. 中国实用外科杂志, 1998，18(5):277.