特发性乙状结肠破裂原因及诊治体会

　　作者：金洪永 姜洪伟 齐德祥 郭慧玲 于磊 姜天明 作者单位：吉林大学第二医院普通外科，吉林 长春 130021

　　【关键词】 特发性乙状结肠破裂 早期诊断 早期治疗 术式选择

　　特发性乙状结肠破裂又称乙状结肠自发性破裂，指正常肠管在无任何病变或外伤的情况下，突然发生破裂。乙状结肠的直肠动脉和直肠上动脉之间并无血管吻合，故乙状结肠和直肠交界处存在着生理性的缺血因素。本病一旦确诊，需及早手术。治疗成功的关键在于早就诊、早诊断、早手术和恰当的手术方式及术中、术后大剂量广普抗生素的应用。特发性乙状结肠破裂临床少见，误诊率、病死率高。笔者收集本院收治该病13例患者的资料，探讨其发病机制、临床特点及治疗。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象 回顾性分析本院1998年1月至2007年3月收治的特发性乙状结肠破裂病例13例，男7例，女6例，年龄56～79岁，平均67.3岁，发病至就诊时间6 h～3.5 d，平均16.3 h。既往有慢性便秘史者8例，肥胖者7例，伴高血压者5例、糖尿病4例。

　　1.2 临床表现 以突发腹痛就诊11例，均有腹内压增高诱因，如在用力排便、排尿、呛咳或者提重物后发生;另2例先有下腹部隐痛不适，渐发展为全腹痛，伴有腹胀及排气、排便停止就诊。13例患者入院时均有腹膜炎体征，包括左下腹或全腹压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失;其中5例首诊时血压低于90/60 mmHg，脉搏在120次/min以上。10例腹穿均有肠内容物及粪便样物。另3例彩超及CT发现腹腔积液，腹穿抽得脓血性液体而收外科行手术探查治疗(其中术前诊断1例，余下均术中确诊)。13例血常规中白细胞和中性粒细胞百分比均升高，X线发现膈下游离气体8例。

　　1.3 术前准备 立即建立通路，积极抗休克，术前及术中大剂量广谱抗生素应用。

　　1.4 术中所见及手术方法 13例均手术探查后明确诊断，并经病理证实，非肿瘤穿孔等其他因素所致。裂口10例在乙状结肠与直肠交界处(Sudeck临界点)，3例在乙状结肠中下段，位于或靠近肠管对系膜缘。裂口呈撕裂状，长径2～3 cm，黏膜边缘清楚。乙状结肠系膜均较短且肥厚。腹腔积臭味脓液及大量粪渣。清除腹腔脓液及粪渣，大量温生理盐水及甲硝唑(至少5 000 ml)冲洗腹腔及切口，置2～3根腹腔引流管。手术行穿孔修补1例，穿孔处肠切除12例，其中2例行Ⅰ期吻合，10例作近端结肠造瘘(其中7例死亡)，3例行Ⅱ期吻合。

　　1.5 结果 7例于术后1～8 d死于休克及多脏器功能衰竭，其发病至就诊时间均>24 h，且首诊时均已存在感染性休克表现。6例均手术治疗后治愈出院，其中3例为Ⅱ期吻合，2例为Ⅰ期吻合，1例为单纯修补。

　　2 讨论

　　特发性乙状结肠破裂又称乙状结肠自发性破裂，指正常肠管在无任何病变或外伤的情况下，突然发生破裂。该病临床少见，好发于中老年人，男女发病率相仿〔1〕。其确切病因尚不清楚，主要考虑为缺血因素所致，但糖尿病、高血压、肥胖等因素也不容忽视，加之突然增高腹压等外界因素也是发生自发破裂的相关因素。Yamazaki等〔2〕首先根据乙状结肠自发破裂的好发部位提出Sudeck临界点的概念，认为乙状结肠的直肠动脉和直肠上动脉之间并无血管吻合，故乙状结肠和直肠交界处存在着生理性的缺血因素。在老年患者，尤其是合并肥胖、糖尿病及心血管疾病，周围血管的硬化及血管舒缩性减弱，可能进一步加重该处肠壁的缺血坏死，而致急性穿孔破裂。另外，笔者术中发现患者的乙状结肠系膜均较短且肥厚，在这种情况下，腹内压或肠管内压的增高会造成肠管的受力分布不均，致使成角处压力过高而使对系膜缘肠壁过度伸展变薄而穿孔。文献亦报道该病的好发部位为乙状结肠肠袢的对系膜缘〔3〕。Pomerants等〔4〕指出乙状结肠破裂的主要外因是慢性便秘和直肠脱垂，腹内压和肠压突然增高。特发性乙状结肠破裂的发生往往是在特殊的解剖因素、老年性退变及神经、血管病变的基础上，长期慢性肠内压增高(如便秘)，使局部肠壁扩张、变薄，又由于特殊的成角水平位，在腹内压和肠内压增高的情况下，受力不均，缓冲对抗能力减弱,终使肠壁在Sudeck点等薄弱处破裂穿孔。

　　由于乙状结肠肠腔内细菌含量多，一旦穿孔破裂造成粪性腹膜炎，继而形成感染性休克、多脏器功能衰竭，故病死率高。13例中死亡7例，死亡率为54.6%，因此对本病的早期明确诊断及早期治疗尤为重要。但往往由于本病缺乏特异的临床表现，临床医生对本病认识不足，术前误诊率较高，文献报道本病术前确诊率<10%〔5〕。诊断的关键在于临床医生对本病的充分认识，老年严重腹膜炎的患者，其他原因不易解释时，应怀疑本病，特别是发病前有明确的腹内压增高因素。同时应注意老年患者对疼痛不敏感，表现不典型，尤在合并感染性休克时。急诊行腹穿尤为重要，可防止漏诊、误诊，早期行彩超及CT检查，可提高其诊断率。

　　本病一旦确诊，需及早手术，治疗成功的关键在于早就诊、早诊断、早手术和恰当的手术方式选择及术中、术后大剂量广普抗生素的应用。13例中死亡7例，均由于就诊时间晚，术前已存在严重的感染性休克，术后死于顽固性休克或休克所致的多器官功能衰竭。另外2例行Ⅰ期吻合，1例行单纯修补而未出现肠瘘等并发症顺利出院，其原因就在于早期就诊、早期手术，未出现感染性休克，腹腔污染轻。所选术式根据当时腹腔内感染情况及患者状态所决定;3例因发现早腹腔污染轻，行Ⅰ期吻合及单纯修补;剩余10例因患者均状态欠佳，行肠切除、近端结肠造瘘，待Ⅱ期吻合，其中因术后感染性休克及多脏器功能衰竭死亡7例，3例日后择期Ⅱ期吻合后出院。肠切除、近端结肠造瘘存活的3例患者中，1例出现肠瘘外(对症治疗后肠瘘愈合)，其他均未出现明显并发症。手术方式的选择，原则上视发病至手术的时间、全身情况、裂口大小、局部血供、腹腔污染情况而定。常见的处理方式为：①单纯修补术：选择要慎重，适用于污染轻、穿孔小、无休克、发病至手术时间在4～8 h内者;②病变段肠管切除，Ⅰ期吻合：适用于污染轻、无休克;③穿孔肠管外置：仅适用于系膜长的患者;④病变段结肠切除，近端造瘘、Ⅱ期吻合，可预防遗漏其他病变。Serpell等〔5〕认为以病变肠段切除加近段结肠造瘘术最为安全。术中对结肠的充分减压，彻底的腹腔冲洗，有效的腹腔引流，可减少毒素的吸收和术后腹腔脓肿的形成，也是手术成功的另一关键。

　　该病与腹压突然增加有密切关系，避免大小便时的突然增加腹压及便秘的治疗有预防作用。老年患者血管弹性减弱、脆性增加，控制血压及血糖也是预防该病的另一预防措施。

　　【参考文献】

　　1 冯延昌，魏无明，刘志明，等.实用临床腹部外科少见病学〔M〕.北京：中国医药科技出版社，2000：2067.

　　2 Yamazaki T，Shirai Y.Ischemic colitis sarising in watershed areas of the colonic blood supply：a report of two cases〔J〕.Surg Today，1997;27：4602.

　　3 Tokunaga Y，Hata K，Nishitai R，et al.Spontaneous perforation of the rectum with possible stercoral etiology：report of a case and review of the literature〔J〕.Surg Today，1998;28：92739.

　　4 Pomerants RA，Mitchel KJB，Hines JR.Spontaneous perforaction of the colon and rectum：two cases reports and review of the literature emphasizing management principles〔J〕.Contemp Surg，1990;37：2832.

　　5 Serpell JW，Nicholls RJ.Stercoral perforation of the colon〔J〕.Br J Surg，1990;77：12357.