再管化微创治疗动脉硬化闭塞/狭窄性疾病

　　作者：张建勇 作者单位：新疆医科大学附属中医院普外科， 新疆 乌鲁木齐 830000

　　【摘要】 目的:　探讨再管化微创治疗动脉硬化闭塞/狭窄性疾病的疗效。方法:　对47例经皮穿刺血管腔内球囊扩张及支架移植再管化微创治疗动脉硬化闭塞/狭窄性疾病患者的临床资料进行回顾性分析。结果:　动脉血管再管化即时成功46例。34例随访24个月， 血管腔内球囊扩张及球囊扩张加支架移植再管化24个月通畅率分别为78.57%及85%。结论:　经皮穿刺血管腔内球囊扩张再管化是微创治疗动脉硬化闭塞/狭窄性疾病的有效方法，血管腔内支架移植有助于提高24个月血管通畅率。

　　【关键词】 再管化; 微创治疗; 动脉硬化闭塞/狭窄性疾病

　　Treatment of mini-injury methods on arteriosclerosis obliterans/stenosis disease with revascularization

　　ZHANG Jian-yong

　　(Department of General Surgery, Affiliated Traditional Chinese Medical Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, China)

　　Abstract: Objective: To explore curative effect at treatment of mini-injury methods on arteriosclerosis obliterans/stenosis disease with revascularization. Methods: Clinical data of 47 cases with revascularization in percutaneous transluminal angioplasty were reviewed. Results: Operations were succeeded in 46 cases immediately. In the following up for 24 month of 34 cases, patency rate of sacculus proprius expanded was 79.7% and endoluminal stent was 85.7% respectively. Conclusions: The methods were considered little-injury and modus operandi in the clinical data while endoluminal stent conduced to raise the patency rate in 24 month.

　　Key words: revascularization; little-injury treatment; arteriosclerosis obliterans/stenosis disease

　　近年来，动脉硬化闭塞/狭窄性疾病发病率不断上升，多数病人病情复杂，涉及多平面、多节段及多部位病变。常并存心、肺、脑疾病，不能耐受较大手术创伤。本文所及动脉血管腔内再管化包括球囊扩张(PTA)及支架移植(STENT)。作者自2004～2006年采用经皮穿刺血管腔内再管化微创治疗动脉硬化闭塞/狭窄性疾病47例，34例随访24个月，疗效良好，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 全组47例，男性39例，女性8例。年龄50.3～77.6岁，平均70.4岁。主述病程4个月至3年，平均1.3年。下肢动脉(包括髂动脉)硬化闭塞症35例。锁骨下动脉硬化狭窄3例，肠系膜上动脉硬化狭窄2例，肾动脉硬化狭窄3例，颈动脉粥样斑块狭窄4例。所有下肢动脉硬化闭塞症病人均有肢冷、麻木、间歇性跛行，足背及胫后动脉未触及，肢体末端皮温较正常明显降低，跛行距离<200 m，静息痛伴缺血性溃疡6例，足趾端坏死4例，踝/肱指数平均0.43±0.12;锁骨下动脉硬化狭窄患者伴有患肢皮温低，肱动脉、桡动脉搏动未触及;肠系膜上动脉硬化伴狭窄患者伴有肠系膜上动脉缺血综合征;肾动脉硬化狭窄有难治性高血压;颈动脉粥样斑块狭窄既往有脑梗病史或有一过性脑缺血症状。数字减影血管造影(DSA)检查动脉狭窄度均大于50%。髂动脉硬化闭塞/狭窄9例，股浅动脉单处硬化闭塞/狭窄5例，双下肢动脉多节段硬化闭塞/狭窄20例。合并高血压12例，冠心病8例，糖尿病11例，陈旧性脑梗死3例。

　　1.2 治疗方法 病人在DSA室X线导向下操作治疗。股动脉搏动处作利多卡因局麻，根据病情作顺行或逆行股动脉穿刺，置入预选动脉鞘。先行病变部位动脉造影，测量狭窄动脉血管内经及长度，测量狭窄近心侧相对正常动脉内径。查看狭窄远心侧血管显影形态及血流情况。选择与狭窄近心侧动脉内径同等直径血管球囊(长度2～4 cm)，血管支架直径同等血管球囊直径，长度大于动脉闭塞/狭窄范围1～2 cm。插入泰尔茂超滑交换导丝，沿交换导丝插入血管球囊于闭塞/狭窄部位，以标准压力泵注入1∶3稀释欧乃哌克造影剂扩张球囊，逐渐加压到说明书工作压力标准，每次压力维持1～2 min，重复3次，退出血管球囊。造影复查血管闭塞/狭窄部位动脉内径，观察动脉闭塞/狭窄远端造影剂流速及动脉通畅情况。如动脉狭窄度仍大于50%，根据病人情况决定是否植入血管支架。PTA再管化治疗下肢动脉(包括髂动脉)硬化闭塞症14例，PTA+STENT 20例。PTA+STENT再管化治疗锁骨下动脉硬化狭窄3例，肠系膜上动脉硬化狭窄2例，肾动脉硬化狭窄3例，颈动脉硬化狭窄4例。此外，对多平面病变者，行髂动脉PTA+STENT再管化联合外科手术：股-腘动脉人工血管/自体大隐静脉旁路转流5例。再管化治疗前10 min静脉注入5 000 U肝素钠。术后阿斯匹林肠溶片75 mg，口服，每日1次。复方丹参片2片，每日3次，口服。低分子肝素钙针4 000 U，每日2次，皮下注射，用药第5天开始口服华法令片(2.5 mg，每日1次，口服，连服5 d，停2 d)，第7天停用低分子肝素钙针。期间监测凝血每日1次。华法令片口服时间大于6个月。监测凝血每两周1次。

　　2 结果

　　全组无死亡也未发生并发症， 1条肢体因导引导丝不能通过闭塞/狭窄部位而改作旁路转流手术，动脉血管再管化即时成功46例。3条肢体术后症状改善不明显。髂动脉硬化闭塞/狭窄病例中的5例再管化后行二期股-腘动脉人工血管/自体大隐静脉旁路转流。再管化术后34例，31条患肢皮温明显升高，间歇性跛行消失或跛行距离延长，静息痛消失或明显减轻，足背或胫后动脉搏动可触及。缺血性溃疡6例先后愈合。1例足跖趾部位坏疽作保留脚跟截足术。踝/肱指数由术前0.43±0.12恢复至0.76±0.16。血管多普勒随访24个月， PTA14例及PTA+STENT 20例，分别在6、12及24个月后各有1例再次闭塞，通畅率分别为78.57%及85%。

　　3 讨论

　　3.1 PTA联合STENT再管化的原理和发展 1964年Dotter首先采用同轴导管技术，行经皮腔血管成形术，但因并发症较高，未被广泛应用。1974年Grüuntzig应用双腔球囊导管行动脉扩张术，取得成功。更因为其微创性，可重复操作，从而使经皮腔血管成形术得到了迅速发展。其基本原理是加压的气囊压迫粥样斑块，使斑块壳受压破裂而扩张管腔。此外，动脉中层的弹力纤维、胶原纤维及平滑肌细胞等被过度伸展而使管腔扩大。管腔扩张后闭塞/狭窄段远端血流量增大，改善供血。近年来，为了避免PTA后病变血管弹性回缩，血管内支架问世并在临床广泛使用[1]。常用的血管支架有不锈钢、钽及镍钛3种，以后两种常用。由于血管内支架使用的材料几无生物活性，表面十分光滑，血小板不易粘附，因此局部常不易导致血栓形成。血管内支架移植的使用，不仅降低了因血管弹性回缩的再闭塞率，而且可防治因PTA后血管内膜撕裂、夹层形成可能导致的不良后果，提高了PTA后血管的远期通畅率。

　　3.2 PTA联合支架移植的疗效评价 文献[1]报道PTA即时成功率，髂动脉为90%～96%，股动脉为80%～91.5%。2年通畅率髂动脉为87%，而股动脉为50%～84%。髂动脉PTA的远期通畅率为59%～87%，使用血管内支架(STENT)后，不仅降低了PTA技术失败率和再狭窄率，而且4～6年通畅率提高至63%～93%。作者应用同等于动脉硬化闭塞/狭窄近心侧相对正常血管内经的球囊和支架再管化，可使硬化闭塞/狭窄部位动脉内膜下及肌层可能受到的扩张性损害降至最低，减轻再管化术后内膜下增生造成血管腔闭塞。本组PTA再管化2年通畅率为78.57%，PTA+STENT为85%。目前认为导引导丝能否通过闭塞/狭窄段是动脉再管化的先决条件。本组1例因导引导丝无法通过血管闭塞段终止再管化治疗。

　　3.3 PTA联合STENT再管化在血管多平面动脉闭塞性疾病的应用 目前动脉硬化狭窄/闭塞性病变趋于多节段改变，超过50%的病人腹主-髂动脉病变合并股-腘动脉段硬化狭窄/闭塞[2]。因此，需要多部位和需多次介入再管化治疗，以作流入道或流出道重建。而为数不少的病人因年龄大，全身情况差，合并有心肺脑功能不全，不能耐受较长时间及较大的手术创伤，给血管外科医生提出了挑战。本组有5例髂动脉PTA+STENT后行自体大隐静脉/人工血管股-腘动脉转流，微创再管化治疗动脉硬化闭塞/狭窄性疾病联合血管旁路转流术可简化手术操作，减轻手术创伤，使手术效果更为理想[3]。

　　【参考文献】

　　[1] Sullivan TM, Childs MB, Bacharach JM, et al. Percutaneous translumial angiolasty and primary stenting of the iliac arteries in 288 patients[J].Vasc Surg, 1997,25(5):829.

　　[2] Haward TRS, Ingegno MD, Carlton L, et al. Limb-threatening ischemia due to multilevel aeterial occlusive disease simultaneous or staged inflow/outflow revascularization[J]. Ann Surg, 1995,221(5):498.

　　[3] Alimi Y, Mauro PD, Barthelemy P, et al. Iliac transluminal angioplasty and distal surgical revascularization can be performed in a one-step technique[J].Inter Angiol,1997,16(2):83.