一期前后联合入路手术治疗胸腰椎脊柱结核36例临床分析

　　作者：朱劲松 ，邓永发， 汪银魁， 阎燚 作者单位：新疆阿克苏市兵团农一师医院脊柱外科， 新疆阿克苏843000

　　【关键词】 脊柱结核　胸腰椎脊柱

　　脊柱结核发病率近几年呈现上升趋势， 绝大部分脊柱结核可以通过保守治疗治愈， 但常出现迟发性神经损伤和后凸畸形。我科2002年6月～2006年12月对36例胸腰椎结核患者采取一期后路矫形内固定、前路病灶清除、自体植骨方式进行手术治疗，疗效满意，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料本组36例脊柱结核患者，其中男性20例，女性16例，年龄22～63岁，平均37.6岁，病程5个月～3年，平均8个月。胸椎结核8例，胸腰段结核16例，腰2以下腰椎结核12例，每例患者平均受累椎体1～3个。所有患者均行X线片、CT和MRI检查明确诊断，影像学表现：椎体严重破坏，塌陷椎间隙变窄，椎旁或腰大肌寒性脓肿形成，椎体后凸畸形及脊髓受压。术前疼痛VAS评分平均7.6分，脊柱后凸畸形角度(Cobb角)平均18.6°。脊髓损害按Frankel分级，A级1例，C级2例，D级7例，E级26例。

　　1.2治疗方法术前采用四联(异烟肼、链霉素、利福平、吡嗪酰胺)抗结核治疗，2～3周后结核中毒症状减轻，血红蛋白>100 g/L，血沉<60 mm /h时手术。36例患者均采用一期后路矫形内固定、前路病灶清除、自体植骨方式进行手术治疗。手术步骤：气管插管全麻，先行后路内固定，同期前路病灶清除，椎间植骨，胸椎或胸腰段采用单切口双入路。患者侧卧位，胸腹部平面与手术台成60°角。根据术前影像学分析，确定需要显露的椎体数目，以病变椎体为中心，自上位显露椎体棘突，做一弧形切口，距病椎棘突6～8　cm，达下位显露椎体棘突，向正中翻开皮瓣常规显露病椎棘突椎板、关节突以及上下各一正常椎体，根据后凸畸形的严重程度在C型臂X线机协助下，确定进钉角度和方向，置入椎弓根钉，利用内固定器的加压作用缓慢矫正脊柱后凸畸形，切除后凸畸形严重的椎体棘突，缝合肌筋膜，关闭无菌切口。应用同一皮肤切口，沿骶棘肌外缘弧形切开胸背部肌肉，切除与病椎相连的肋骨，以扩大手术视野，彻底吸尽脓液、刮除死骨和干酪样坏死组织，胸腰段者需打开膈肌，完成椎管内脊髓减压，凿出植骨床，取比植骨槽略长的自体肋骨2～3段，突面朝向前垂直牢固地嵌入骨槽内，腰椎结核术式为双切口双入路，后路手术为俯卧位，前路手术为仰卧位，取自体髂骨作为椎间植骨材料，病灶内置链霉素1.0 g，放置引流后，关闭切口。手术时间160～360 min，平均220 min，术中出血量为3 00～1 200 ml，平均600 ml。术后卧床8周，进行四肢及腰背肌锻炼，术后8周在外支具固定保护下负重站立训练，术后常规抗结核18个月，定期复查血沉、肝肾功能、X线片、CT和MRI。

　　2结果

　　术后随访8～46个月，平均22.6个月，全部患者均达到植骨融合，无局部复发，术后Cobb角平均为3.2°(与术前相比纠正了21.8°);腰背疼痛症状明显改善，VAS评分为2.6分;神经功能改善情况，Frankel分级除1例A级、3例D级外，其余均为E级，复查血沉正常。

　　3讨论

　　20世纪50年代，Hodgson等[1]采用前路病灶清除联合植骨融合治疗脊柱结核，大大提高了脊柱结核的治愈率，证明了彻底病灶清除及一期植骨融合的重要性。近年来人们对脊柱生物力学的稳定性和生理功能重建的重要性认识更为深刻，越来越多的学者提倡脊柱结核患者的个体化化疗方案联合手术(内固定)进行治疗[2～4]。

　　3.1脊柱结核的手术指征及时机手术指征：椎体变形影响脊柱稳定，病变压迫脊髓或神经根出现神经症状，经久不愈的窦道形成巨大寒性脓肿，病灶有死骨;手术时机 ：术前抗结核治疗3周以上，血沉<35～40 mm/h。脊柱结核治疗继续遵循包括全身治疗(休息、营养)，制动、正规化疗的基本原则，而对于非手术治疗不佳者可适当积极手术。本组中有7例患者经过较长时间的抗结核药物治疗，血沉在42～75 mm/h，实施手术后血沉曾有一度升高，并伴有发热等症状，但随后症状逐渐消失，3周内血沉降至正常。如果一味等待，可能贻误手术时机，造成脊体破坏及脓腔扩大，甚至形成窦道。前路病灶清除、脊髓减压、植骨融合术是治疗中、重度脊柱结核最常用的术式，但有时会出现骨块植骨床吸收、假关节形成、骨块塌陷折断、矫正角度丢失、后凸畸形加重等问题，甚至可因植骨块移位、压迫脊髓引起严重并发症。一些学者将内固定技术用于脊柱稳定性的重建，临床实践证明，合理使用内固定术对矫正后凸畸形、重建脊柱稳定性、促进结核控制和植骨融合有着积极的作用[5]。

　　3.2后路矫形内固定的优势前路的内固定可以利用一个切口同时完成病灶清除手术，但Yilmaz等[6]报道，由于前路内固定需要明显延长前方切口，而且必须处理节段血管，相应的并发症也会随之增加，鉴于此，我们更倾向于选择后路矫形内固定。Jin等[7]曾报道一期前路病灶清除联合内固定的一组手术患者，显示该手术方法适用于后凸畸形较明显或病变节段较重的病例。本组患者中后凸畸形角度最严重者达50°，通过后路矫形内固定取得了良好的效果。后路矫形内固定可防止及矫正后凸畸形，病灶清除更彻底，内固定坚强，患者术后可以早期下床活动，能够促进植骨融合和病灶愈合，缩短抗结核的治疗时间，避免了内植物与感染病灶直接接触。后路矫形内固定适应证较广，是目前较好的一种脊柱结核治疗方法，我们选择的标准：(1)椎体或椎间盘区域的结核，病变椎体破坏继发脊柱不稳;(2)胸腰椎脊柱结核非手术治疗难以控制和吸收的椎旁脓肿;(3)脊柱结核已造成脊髓前方压迫，需行前路减压;(4)脊柱后凸畸形位可以矫正的弹性后凸畸形。综上所述，对非手术治疗效果不佳的中、重度胸腰椎结核患者，选择合理的内固定可以提高手术疗效，减少并发症。至于选择前路或者后路的内固定方式，则应根据患者的全身状况、病变范围、病变程度和术者的经验习惯综合判断，根据我们的经验，后路内固定有一些明显的优势，但不论采取何种融合和内固定方式均须重视围手术期的处理，针对具体的病例，选择合理的手术入路和手术方法，尽可能保留正常的脊柱运动节段，减少手术创伤，以达到理想的手术效果。

　　【参考文献】

　　[1]Hodgson AR, Stock FE. Anterior spine fusion for treatment of spine tuberculosis[J]. J Bone Joint Surg Am,1960,42:295310.

　　[2]瞿东滨,金大地,陈建庭,等.脊柱结核的一期手术治疗[J].中华医学杂志,2003，83：110113.

　　[3]张宏其,龙文荣,邓展生,等.一期前后方融合内固定治疗高胸段多椎体脊柱结核[J].中华骨科杂志，2005，25：8691.

　　[4]马远征,陈兴,薛海滨,等.后路椎弓根系统内固定加前路植骨融合治疗胸腰椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2002，4：254257.

　　[5]徐俊,林建平,姚振均,等.内固定系统在脊柱结核治疗中的应用[J].脊柱外科杂志，2003，6：330332.

　　[6]Yilmaz C, Selek HY, Gurkan I, et al. Anterior intrumentation for the treatment of spinal tuberculosis[J]. J Bone Joint Surg Am,1999,81:12611267.

　　[7]Jin D, Qu D, Chen J, et al. One stage anterior interbody autografting and intrumentation in primary strgical mangement of thoracolumbar spinal tuberculosis[J]. Eur Spine J, 2004,13:114121.