两种术式治疗43例成人肝包虫疗效分析

　　作者：肖红 段永亮, 潘金强 作者单位：新疆医科大学附属中医医院普外二科， 新疆 乌鲁木齐

　　【摘要】 目的：对两种手术方式治疗成人肝包虫的临床疗效进行评价, 探求较佳手术方案。方法：两种手术方式治疗43例患者,比较手术耗时及出血量、住院天数、术后吸收热、术后引流时间和术后残腔情况( 积液、感染、胆瘘)、胸腔积液、原位复发等情况, 并对比结果进行统计学分析。结果：外膜内完整外囊摘除术与传统外囊摘除术相比，两组住院期间手术耗时、术后吸收热持续时间、出血量及住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05),两组术后出院随访并发症中残腔感染和原位复发率比较显示有统计学差异(P<0.05), 胆瘘、膈下感染、胸腔积液、引流天数和死亡率等并发症比较无统计学差异(P>0.05)。结论：根治性肝包虫病外科治疗术式中, 外膜内完整外囊摘除术式完全性高, 应首选。

　　【关键词】 肝包虫病; 　手术方式; 　根治性手术

　　Analysis of efficacy on two kinds of surgical procedure for

　　hepatic hydatid in 43 cases

　　XIAO Hong, DUAN Yong-liang, PAN Jin-qiang

　　(Second Department of General Surgery, Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital,

　　Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, China)

　　Abstract: Objective: To evaluate and compare the clinical efficacy of two kinds of surgical procedure for hepatic hydatid. Methods: Data of 43 patients treated by two kinds of operative procedures were analysed and compared, including the amount of bleeding, time-consuming during operation, the hospital stay, postoperative absorbing fever, time for drainage residual cavity (effusion, infection, biliary fistula), pleural effusion, in-situ recurrence etc. Results: The integrity of the membrane sac excision comparing with traditional sac excision, hospitalization days, the time-consuming during operation, the amount of bleeding had no significant difference (P>0.05), postoperative complications in the residual cavity infection in situ recurrence rates showed significant difference (P<0.05), while biliary fistula, subphrenic infection, pleural effusion, the number of days drainage and mortality showed no statistics differences (P>0.05). Conclusion: In the radical surgical treatment of liver hydatid disease, the integrity of the capsular membrane extraction is safe and may be the first choice.

　　Key words: liver hydatid disease; surgery; radical surgery

　　包虫病是畜牧地区常见的一种人畜共患性寄生虫病,仅在我国就有22个省(市)有病例报告,其中,陕、甘、宁、青、藏、川、新疆、内蒙古为高发省区。人包虫病最常见的是肝包虫,约占75%,近百年来外科手术一直是肝包虫病的有效治疗方法。2002年在国内外首次报道肝包虫外囊外膜内完整摘除术,是一种低复发率、低残腔并发症发生率,且操作简单的手术方法[1]。本研究回顾性分析2004年1月至～2007年12月我院普外科手术治疗43例成人肝包虫临床资料，按手术方式随机分为外膜内完整外囊摘除术组(20例)与传统外囊摘除术组(23例)进行对照研究, 探讨外囊外膜内完整摘除术对成人肝包虫的临床应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料与分组 自2004年1月～2007年12月我院普外科收住43例肝包虫患者，并以入院时间顺序经随机数字法随机分为外膜内完整外囊摘除术(20例)与传统外囊摘除术(23例)两组。其中男性24例,女性19例,年龄25～55岁。大部分病例无特殊临床表现,并经手术证实。两组一般临床资料差异均无统计学意义(P均>0.05),见表1。表1 两组病例一般临床资料比较

　　1.2 手术方法 一般选择右上腹部腹直肌旁切口,对肝右后叶及肝顶部囊肿患者欲进行外囊切除术的病人最好选择右上腹反“L”形切口,便于显露。术中游离肝脏,充分暴露肝包虫囊肿,预置肝门部阻断带做好肝门阻断准备,术中注意保护,防止囊液外漏造成包虫头节腹腔种植,术中严格按照“无瘤手术操作原则”进行。传统外囊摘除术组在不切开外囊的前提下,从宿主的外囊与邻近肝组织之间,切除外囊及其所包裹的虫体。完整外膜内切除术组在紧贴肝包虫外囊的肝实质面上存在着一层明确的纤维膜,肝包虫外囊与肝包虫外膜之间存在着一个潜在可分离的间隙,沿此间隙可完整摘除肝包虫囊,在其间隙仔细用电刀和刀柄进行分离。在剥离过程中遇到包虫外膜与肝实质间管道组织,尽量给予结扎,较小者给予电凝处理。如果遇到大的血管出血可阻断肝门后用无损伤线给予修补缝合。将肝包虫完整摘除,创面可进行生物蛋白胶喷洒再缝扎闭合,肝创面引流管引流。局限于肝左外叶或肝脏边缘局部硬化萎缩的包虫若未合并肝硬化给予肝部分切除术,术后创面止血、引流。术前、术中分别给予抗过敏治疗。术后继续行化疗，以巩固手术疗效。

　　1.3 观察指标 观察手术耗时、手术出血量、术后发生吸收热持续时间、住院天数、引流天数,术后残腔并发症、膈下感染、胸腔积液、及原位复发病例数等指标，随访时间16～30个月。

　　1.4 统计学处理 SPSS12.0软件进行统计学检验,计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验,采用x±s和百分率表示,检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　两组术后手术耗时、术后吸收热持续时间、出血量及住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。而术后出院随访并发症中残腔感染和原位复发率比较显示有统计学差异(P<0.05),胆瘘、膈下感染、胸腔积液、引流天数和死亡率等并发症比较无统计学差异(P>0.05),见表3。表2 成人肝包虫不同术式住院期间临床统计资料表3 成人肝包虫不同术式出院随访统计资料注：△χ2=4.075, P=0.044; *χ2=5.201,P=0.023; t=0.927,P>0.05

　　3 讨论

　　目前,治疗包虫的最佳方案是手术治疗,最基本的术式有内囊摘除术,传统外囊摘除术和完整外膜内切除术等。内囊摘除术虽能最大限度保留正常肝组织，但术后残腔和原位复发是治疗失败的主要原因。术中常因囊肿穿刺及内囊摘除时囊液外溢,使头节或子囊污染腹腔而造成术后复发,传统的内囊摘除加残腔引流术虽然可取得较为满意的疗效,但部分病人需1个月至1年甚至更长时间的带管引流,从而增加了病人的精神负担,严重影响病人的正常生活。国内外文献报道其复发率约为2.6%～12.0%[2,3] 。随着医学的发展和肝脏外科技术的提高,针对肝包虫内囊摘除术所存在的问题[4],提出应用肝切除技术,行一次性完整包虫内外囊的“根治性手术”的概念,即传统外囊摘除术，这类术式解决了术后复发、并发症两大难题,但这类术式均建立在肝切除技术基础上,手术的难度较大、风险较高,故广泛开展外科治疗受到一定限制。

　　肝包虫外囊内完整切除术式沿外囊与纤维膜之间间隙逐渐剥除肝包虫外囊,经此间隙进行分离逐步结扎进入病灶的管道剃除病原灶,而不损伤周围的血管和胆管,避免肝组织损害因素,防止转移种植、破裂所致过敏或出血等。治疗单房性肝细粒棘球蚴病,可不行肝门阻断,术中一般出血较少,无需切除正常的肝组织,避免了不必要的肝脏损害。与肝叶切除术相比,由于不行肝门阻断,对肝脏功能影响较小,术后均无明显肝功能变化。手术既消灭残腔,又防止囊肿破裂,囊液外溢所致休克、感染种植,子囊散落移植腹腔,残腔积液、感染及胆漏并发症的发生,尤其对于巨大的肝包虫囊肿或肝功能较差的患者,能保存较多的正常肝组织,是较理想的肝细粒棘球蚴病治疗方法。本研究结果显示,两组患者术后平均住院日、手术耗时、出血量及住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05),而术后出院随访并发症中残腔感染和原位复发率比较显示有统计学差异(P<0.05),胆瘘、膈下感染、胸腔积液、引流天数和死亡率等并发症比较无统计学差异(P>0.05),进一步说明肝包虫外囊内完整切除术疗效较传统外囊摘除术有优势。我们在手术过程中尽量切除外囊壁的基础上,对于部分贴近重要组织的外囊壁用20%盐水处理后给予保留,缩短了手术时间,减少了术中出血、手术的难度及风险。肝包虫外囊内完整切除术式最大限度地切除了外囊壁,使大部分包虫术后残腔变成“残壁”。因残壁为较为正常的肝组织,质地较软,易于缝合消灭残腔,减少了因原外囊坏死脱落、残腔感染引起的吸收热,大大降低了术后因存在残腔带来的并发症。

　　成人肝包虫病由于包虫增长快、外囊壁较薄等特点，故术中有可能破裂。破裂后易发生过敏性休克以及化学性腹膜炎、子囊移植复发及原头蚴播散移植等严重后果[5]，抢救不及时可导致死亡。本组资料在重视术前边抗过敏性休克治疗边积极手术，术后无一例死亡。

　　综上所述,成人肝包虫一旦确诊,应早期手术,手术方式应以外囊内完整切除术为首选，以期减少并发症的发生,但本研究由于病例数少,对于多次手术后和外囊钙化的肝包虫是否都能完成该手术,尚需进一步观察。

　　【参考文献】

　　[1] 彭心宇,张示杰,牛建华,等. 肝包虫外膜内完整摘除术30例报告[J].中华普通外科杂志,2002,17(9):529-530.

　　[2] Gollackner B,Langle F,Auer H,et al. Radical surgical therapy of abdominal cystic hydatid disease: factors of recurrence[J]. World J Surg,2000,24: 717-721.

　　[3] 徐明谦. 包虫病手术治疗进展[J]. 普外临床,1994,9:50-52.

　　[4] Gaker RJ,Fischer JE.Mastery of Surgery[M]. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins Inc,2001.1082-1099.

　　[5] 徐明谦. 包虫病[M].乌鲁木齐：新疆人民卫生出版社,1983.11-12.