脾切除联合贲门周围血管离断术与分流术治疗门脉高压症的疗效分析

　　作者：金洪永 姜洪伟 姜天明 赵德新 于磊 齐德祥 作者单位：吉林大学第二医院普通外科，吉林 长春 130021　1 内蒙古自治区医院肿瘤科 2 长春绿园区第二人民医院3 吉林省辉南县第三人民医院 4 白山市通化矿物局总医院

　　【摘要】目的 观察脾切除联合贲门周围血管离断术与分流术治疗门脉高压症的疗效。方法 回顾本院215例门脉高压患者的临床资料，采用断流术与分流术治疗门脉高压症,对手术前后脾功能亢进症状、肝功能、食管胃底静脉曲张及术后并发症、机体免疫力等进行分析，观察两者的疗效。结果 近期肝功能好转率各组差异无显著性(P>0.05)，腹水及食管胃底静脉曲张消失率分流组(56.4%，60.8%)显著优于断流组(39.1%，41.5%)(P<0.01)。断流组再出血率22.1%，断流组显著高于分流组10.7%(P<0.05)。断流组无肝性脑病发生，分流组肝性脑病发生率8.9%。结论 门奇断流术加脾切除是治疗门静脉高压症较理想的术式，而且已成为急诊手术术式的首选。此术式对病人打击较小，能达到即刻止血，还能维持入肝血流，对肝功能影响较小，手术死亡率及并发症发生率低，术后生存质量高，而且操作较简单，易于在基层医院推广。

　　【关键词】 门脉高压症 脾切除 贲门周围血管离断术 分流术

　　肝硬化门静脉高压症常导致食管胃底静脉曲张破裂大出血和肝性脑病等严重并发症，病死率高。本病多需手术治疗，而且手术方式繁多，各有优缺点。脾切除加贲门周围血管离断术在门静脉高压症外科手术中为一传统方式，其操作简便安全，疗效良好，术后并发症少，越来越受到外科医师的重视，采用者日益增多。笔者采用断流术、分流术治疗门静脉高压症215例，并对其治疗结果进行对比总结分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　215例老年患者中，男178例、女47例，有乙肝病史175例(80.1%)，年龄55～68岁(平均62岁)。所有患者均有不同程度的腹胀和消化道出血症状(有呕血史116例，入院时出现失血性休克20例，有黑便史88例，仅有大便潜血阳性32例)，经门诊查体、B超、CT、食道内镜检查或钡餐检查后均确诊为肝硬化门脉高压症。按Child 分级法，入院时肝功为A级46例、B级120例、C级者49例。

　　1.2 手术方式

　　1.2.1 术前准备

　　完善相关术前检查，了解肝功能状况，对严重贫血患者输全血，10例患者血小板计数小于30×109/L，其中8例于手术前12～2 h输注血小板1～2个治疗量;严重低蛋白血症者，输人血白蛋白，使之达到30 g/L以上;静脉滴注维生素K140 mg/L;术前应用抗生素预防感染。

　　1.2.2 手术方式

　　所有病人均在全麻下手术。全部患者均分别于进腹后、断流或分流术后经胃网膜右静脉插管用玻璃水柱法测自由门静脉压(FPP)。断流术159例，其中贲门周围血管离断术135例，贲门周围血管离断加食管横断吻合术24例，均保证食管下段游离6～8 cm，完全离断冠状静脉主干、高位食管支。分流术56例，其中脾肾分流术30例，脾腔分流术26例;脾静脉直径分流术为0.8～2.4 cm，平均1.2 cm。

　　2 结 果

　　2.1 近期肝功能、腹水及食管胃底静脉曲张变化

　　见表1。近期肝功能好转率各组差异无显著性(P>0.05)，腹水及食管胃底静脉曲张消失率分流组显著优于断流组(P<0.01)。

　　2.2 出血率

　　断流组再出血率22.1% (35/159);分流组10.7%(6/56)。断流组显著高于分流组 (P<0.05)。

　　2.3 肝性脑病发生率

　　断流组无肝性脑病发生，分流组发生肝性脑病(8.9%)。表1 各组近期肝功能和腹水变化(略)

　　3 讨 论

　　目前，外科手术仍是治疗门静脉高压症的主要和有效手段。传统手术方式主要针对食管下段胃底静脉丛破裂出血，主要有断流和门体静脉分流两种术式。门静脉高压症时，门静脉压力的升高和血流量的增加是机体维持门静脉血流向肝灌注的重要代偿机制，同时，以“脾胃区”为主的自发性分流使淤滞于门静脉系统的血流量得以转流而“疏导”，并使门静脉压力和血流量相应降低，二者均有利于机体。但“脾胃区”的自发性分流会造成食管、胃底静脉曲张及门脉高压性胃黏膜病变，可引起致命的上消化道大出血。断流术主要针对脾胃区的高血流状态，通过截断门奇静脉间的侧支循环，达到控制食管、胃底曲张静脉破裂出血的目的。分流术通过将门静脉系统血液向体静脉分流降低门静脉压力，达到制止食管下段及胃底曲张静脉破裂出血的目的;同时，还可改善胃黏膜的血液循环，使胃黏膜的屏障功能得以恢复，胃黏膜充血水肿得以减轻。但由于门静脉高压时，脾胃区的反常血流占门静脉血流量的1/3，术后病人肝脏营养严重障碍，影响肝脏功能，肝性脑病的发生率较高。同时，一部分病人因分流吻合口血栓形成致使手术失败，引起再出血〔1〕。治疗门静脉高压症的理想术式应该既能有效阻断胃底和食管下段出血区的反常血流，适当降低门静脉压力，又可保证良好的肝脏血供。

　　断流术的优点是：(1)近期止血效果好。(2)能纠正脾功能亢进。(3)维护了门静脉向肝灌流，术后肝性脑病发生率低。(4)维护了病人的免疫功能目。(5)通过保留残脾与腹膜后建立侧支循环，可起到门体分流术的作用。但由于断流不彻底及未能彻底解决门脉系统的高压淤血状态而导致术后复发出血率较高。分流术可有效降低门静脉压力，术后再出血可能性小，但手术创伤大，对肝功能影响大，术后肝性脑病发生率高〔2〕。笔者采用的术式离断了“脾胃区”门奇静脉间反常血流侧支，又适当降低了门静脉压力和血流量，对门静脉向肝血流灌注不产生严重影响，既集中了分流术和断流术的优点，又避免了二者的缺点，是治疗食管胃底曲张静脉出血合理而可取术式〔3〕。

　　本组资料显示:分流术近期腹水、食管胃底静脉曲张改善消失率均显著高于断流术。而从远期效果看，断流术后无肝性脑病发生，而分流组肝性脑病发生8.9%(5/56)。断流术后再出血率(22.1%)显著高于分流术(10.7%)。

　　在门脉高压症的患者中，绝大多数都存在着脾功能亢进，并且肿大的脾脏为病理脾，已经失去了正常脾脏的生理功能，且脾静脉回流增加是构成门脉高压的重要因素之一。但是，在门脉高压的手术治疗中，关于脾切除一直存在争论。脾脏是人体重要的免疫器官，而在门静脉高压脾淤血肿大、脾功能亢进的情况下，脾脏是否具有正常的免疫功能，脾切除是否会导致机体免疫功能下降，目前仍有不少分歧。据王洪波等〔4〕报道：脾切除术后1个月免疫球蛋白IgG及补体C3、C4均升高,IgG能激活补体，发挥强大的吞噬、杀菌、中和毒素能力。谢树民〔5〕也认为脾切除术不会减弱患者的免疫功能，同时功能亢进的脾切除有利于改善门静脉高压症患者的病情，而且所有患者的脾亢均有显著性缓解。同时，笔者对本组中190例肝炎后肝硬变门脉高压症患者平均随访5.3年，除2例死于腹腔内广泛出血外，未发现暴发型OPSI 病例。故笔者认为脾切除在门脉高压的治疗中是合理的。

　　笔者认为贲门周围血管离断术断流要按规范化流程进行，要求断流彻底，要显露切断胃冠状静脉主干及胃支、食管支及高位食管支、胃左动脉、胃后静脉和左膈下静脉。胃小弯创面要浆膜化。门静脉高压症行脾大部切除应遵循的原则：(1)结扎脾动脉主干，切断残脾内动静脉短路，有利于缓解脾脏回肝血流量和降低门静脉压力。(2)保留带脾蒂的残脾动脉血供，保证其残脾良好的血运和日后滤过免疫功能。(3)不能影响贲门周围血管离断术的彻底性。(4)有利于“脾胃区”下行性门体分流作用的建立。(5)保留残脾大小要适当。

　　综上所述，门奇断流术加脾切除是治疗门静脉高压症较理想的术式，而且已成为急诊手术术式的首选〔6〕。此术式对病人打击较小，能达到即刻止血，还能维持入肝血流，对肝功能影响较小，手术死亡率及并发症发生率低，术后生存质量高，而且操作较简单，易于在基层医院推广。同样重要的是，应严格掌握手术时机，规范手术操作，才能降低手术死亡率和术后并发症。

　　【参考文献】

　　1 李梅生，梁力建.门静脉高压症分流及断流手术的利弊〔J〕.中国实用外科杂志，2001;21(3)：1802.

　　2 张曙光，阮长乐，于振海，等.门静脉高压症的不同手术方式对门静脉系统血流动力学的影响〔J〕.中华普通外科杂志，2002;17:1435.

　　3 吴志勇.脾切除脾肾静脉分流加贲门周围血管离断术应成为门静脉高压症出血治疗的首选术式〔J〕.中国实用外科杂志，2002;22:601.

　　4 王洪波，周宁新.门静脉高压症患者脾切除术后免疫功能的变化及其与脾组织免疫细胞的关系〔J〕.消化外科，2004;3(4):28690.

　　5 谢树民.脾切除术对门静脉高压患者免疫功能的影响〔J〕.新乡医学院学报，2002;19(4)：2634.

　　6 谭毓铨.门静脉高压症临床治疗进展〔J〕.中国实用外科杂志，1997;8:491.