应用全直肠系膜切除与双吻合器技术治疗低位直肠癌

　　作者：周凤桐 作者单位：中国人民解放军第251医院普外科，河北 张家口 075000

　　【摘要】 目的：探讨全直肠系膜切除(TME)与双吻合器技术(DST)在低位直肠癌保肛手术中的应用价值。 方法：1999.7～2005.6月联合应用TME与DST行低位直肠癌保肛手术47例。 结果：47例吻合顺利,均未行预防性结肠造瘘。仅1例早期应用DST施行低位前切除手术者，术后发生与技术有关的直肠阴道瘘，后经修补治愈。其他46例均恢复良好。结论：TME有助于降低直肠癌术后复发率, DST是低位直肠癌保肛的关键,两者联合应用能提高患者生存质量，成为目前低位直肠癌保肛手术首选术式。

　　【关键词】 直肠肿瘤 直肠系膜切除术 吻合器技术 保肛手术

　　全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)以及双吻合器技术(double stapling technique，DST)的不断发展和成熟,使低位直肠癌的保肛成功率不断提高。笔者自1999.7～2005.6月联合应用TME与DST行低位直肠癌保肛手术47例,效果满意,报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组共47例，男25例,女12例。年龄33～79(平均56. 2)岁。肿瘤下缘距肛缘4～6 cm者14例,6～8 cm者16例,8～10 cm者12例,11 cm者5例。

　　1.2 临床及病理类型大体分型 隆起型15例,溃疡型16例,浸润型14例,腺瘤型2例。病理分型:乳头状腺癌12例,高分化腺癌18例,中分化腺癌18例,低分化腺癌7例,黏液腺癌4例。改良Dukes分期: A期4例,B期9例,C期4例,D期1例(并同时性肝转移3例)。入院时合并完全性或不完全性低位肠梗阻21例，其中19例先利用记忆支架解除梗阻后，再经充分肠道准备和营养支持治疗后择期施行根治性手术。

　　1.3 手术方法 按无瘤技术常规保护切口和瘤体并结扎肿瘤远近端肠管后,于瘤体段肠腔内注入5 FU 1. 0～1. 5g。游离乙状结肠、直肠,不论肿瘤位置高低,均在肠系膜下动脉根部及同一平面将肠系膜下动、静脉离断、结扎,并清除相应淋巴结。直肠及其系膜均以电刀或剪锐性分离至肛提肌水平,分离平面在盆筋膜的脏、壁层之间。覆盖系膜的脏层筋膜要求为一完整的光洁面。两侧韧带及直肠前壁也以锐性分离至肛提肌水平。在肛提肌上方适当位置钳夹直肠,并以盐水、碘伏冲洗远端直肠腔后,在钳夹远端上闭合器闭合并离断直肠。近侧结肠断端先做好荷包线，然后向肠腔内置入直径合适的钉钻座并收紧荷包线后置一旁备用。适当扩肛后从肛门缓慢插入圆形吻合器至直肠闭合端后轻轻向腹侧顶起，缓慢向左旋转把手尾端的螺旋钮，从直肠闭合处的中心旋出一引钻钉。拖下近端结肠并把已备好的钉钻座对准引钻钉后插入对接。仔细检查近侧结肠有无扭转，然后向右旋转螺旋钮，使近断端结肠向直肠靠拢对合，其松紧度适合后打开保险，两手同时用力捏紧合拢吻合扳手，闻听“咔啪”一声即表示切割和吻合完毕，再次向左旋转螺旋钮约360°以松开吻合器，轻缓地从肛门拉出体外。检查近远两端的切割圈是否完整，以决定是否需要修补吻合口。最后在骶前及吻合口周围喷撒纤维蛋白胶。直肠残端短者,近端结肠以侧侧切割吻合器制成J形贮袋后吻合(本组3例)。对同时性肝转移者行一期肝转移灶切除。

　　2 结果

　　本组47例吻合顺利,均未行预防性结肠造瘘。仅1例早期应用双吻合器施行低位前切除手术的直肠癌患者，术后发生与技术有关的直肠阴道瘘，后经修补治愈。其他46例均恢复良好，无吻合口漏及狭窄发生。无手术死亡。随访6个月～5年的38例中,无排尿及性功能障碍。

　　3 讨论

　　研究证明,腹膜返折以上直肠只有向上的淋巴引流,腹膜返折以下直肠主要淋巴引流也以向上为主,直肠癌逆行扩散罕见。低位直肠癌能否实施保肛手术除取决于肿瘤位置、大小、病理分型外,还要看肛侧断端有无癌残留,盆腔淋巴组织会否复发,术后排便功能与远期效果,以及能否完成低位结肠直肠吻合。因直肠充分游离后可有3～5 cm的延伸,切除距肿瘤远端2 cm以上肠管已经足够[1,2]。这为低位直肠癌行保肛手术提供了理论依据和可行性。在切除直肠癌各种保肛手术中，直肠前切除术(Dixon术) 术后具有较好的肛门功能。吻合器的应用使结肠直肠吻合比传统手法缝合更快捷、安全可靠，但普通吻合器在做吻合前仍需用手法在残端直肠上缝制一荷包。每当患者肥胖、骨盆狭窄或残端直肠过短而缩回盆腔深部时，缝制荷包将十分困难，使该技术的广泛应用受到了一定限制。近年来， DST的问世和应用明显地提高了低位结肠直肠吻合术成功率，使Dixon手术指征得以进一步扩大。其中之一的直线型缝合器把残端直肠的处理由原来的手工缝制荷包改成用器械一次性缝合，使残端直肠的处理更简单、方便和可靠，而且可做得更低更近肛门侧[3]。因此，当病情允许时可为更多中下段直肠癌患者进行结肠直肠吻合术。借助DST进行位于腹膜返折以下中低位结肠直肠吻合术，充分显示了DST在Dixon术中行低位结肠直肠吻合术的优越性[4]。同手法缝制荷包相比，直线型缝合器还具有下列优点：(1)残端直肠的一次性缝合减少了开放缝合时引起的污染;(2)减少了荷包缝合引起的肠壁皱折和重叠，尤其当荷包缝制在宽大的壶腹部时;(3)减少了由于两端肠腔口径不一致而造成的吻合困难。DST的出现有力地为保肛手术提供了器械保证。人们从单一追求“癌肿根除,抢救生命”的目标变为“癌肿根除,改善生存质量”的双重标准,使保肛手术成了低位直肠癌的首选术式[1]。

　　传统观念认为肠系膜为由两层腹膜包裹的含有供给肠管血管、淋巴管、神经和脂肪组织的结构，只有腹腔内脏器才有系膜，间位脏器如升结肠、降结肠和直肠上段以及腹膜外脏器，如直肠中下段没有系膜，但事实上这一观点与实际情况不相符合，无论是尸体解剖或是手术中所见均可以清楚地显示，不论间位器官或是腹膜外脏器均有系膜走行其间，而且在其系膜的表面有完整的一层覆盖筋膜结构。在间位脏器，其系膜的脏面由腹膜覆盖，其余部分系膜的表面与腹膜外脏器的系膜一样由一层致密的筋膜覆盖，使系膜内的结构独立于相邻的组织结构或脏器。因此，直肠是有系膜的脏器，而且在其系膜的周围有一层完整的筋膜包裹。直肠癌向周围的扩散绝大多数不超出这一范围。TME是对传统经典术式的挑战，其宗旨是降低术后局部复发率，因此，TME已被迅速接受为直肠癌根治术应该遵循的操作原则。本组47例均采用TME进行根治性切除,随访最长5年未见局部复发,仅1例发生远处转移。TME操作关键是直视下在骶前间隙盆筋膜脏层与壁层之间进行锐性分离,分离时保证平面光滑完整,肿瘤远端直肠系膜切除范围不得少于肿瘤下缘5 cm,直至肛提肌水平。即在切除癌肿的同时一并切除隐含有系膜内的微小癌灶，从而达到根治目的，有效地去除直肠癌术后局部复发的根源。腹会阴联合切除(Miles术)所造成的巨大创面是癌细胞种植的温床,随着吻合器的广泛应用,低位保肛手术可能使局部复发率增加,因此,旨在降低局部复发率的TME技术对低位的前切除或结肠肛门吻合显得尤为重要[2]。DST是TME技术得以施行的重要保证,能显著提高结直肠吻合术成功率,明显降低术后吻合口瘘。低位吻合术后部分患者往往有不同程度的排便不良,近年来,有人倡导用J型贮袋直肠吻合术,能改善上述症状,使术后控便功能近似健全的结肠[5]。

　　本组对其中的3例加用结肠J型贮袋直肠吻合术,术后控便功能优于未做结肠贮袋者。作者认为，TME原则与DST联合应用更适用于低位和超低位直肠吻合术,应作为低位直肠癌保肛手术首选术式。部分病例结合结肠贮袋技术,更能提高术后生活质量。

　　【参考文献】

　　1 郁宝铭.当前直肠癌外科治疗的趋势[J].中国胃肠外科杂志,2000,3 (4):199-200

　　2 顾晋.全直肠系膜切除术[J].中华外科杂志，2004,42(15)：950-952

　　3 邱辉忠,戚勇,桑新亭,等.应用双吻合器技术治疗直肠癌120例分析[J]. 中华普通外科杂志,1999,14(4):245-247

　　4 徐捷,凌樵.双吻合器在低位直肠癌保肛术中的应用[J].中国医师杂志,2004, 6(9)：1222-1223

　　5 阿兰,詹文华,汪建平,等.结肠贮袋直肠肛管吻合术对改善直肠癌术后控便功能的作用[J].中华胃肠外科杂志,2001,4(2):81-84