联合门静脉/肠系膜上静脉切除的胰头癌根治术(附2例临床分析)

　　作者：石欣，高乃荣，赵刚，李国强，周家华　(东南大学附属中大医院 普外科，江苏 南京 210009)

　　[摘要]目的：探讨胰腺癌根治手术中肿瘤侵犯门静脉和(或)肠系膜上静脉(PV/SMV)的处理方法，以提高胰腺癌的手术切除率。方法：回顾2005年1至7月进展期胰腺癌施行联合PV/SMV部分切除的胰头癌根治术2例的临床资料。结果：2例均行血管节段切除，患者均未发生血管栓塞、肠坏死、肝衰竭等并发症。结论：对于癌肿侵犯门静脉系统的胰头癌患者，施行含PV/SMV的联合切除术是必要和安全的。

　　[关键词]胰头癌;胰十二指肠切除术;门静脉;肠系膜上静脉

　　胰头癌呈浸润性生长，易浸润神经、肠系膜上静脉(SMV)、门静脉(PV)、 肠系膜上动脉(SMA)等血管，直接限制了胰头癌的切除，采用经典手术难以达到根治目的[1]。Fortner提出的胰腺癌联合PV、SMV、SMA和肝动脉等血管切除的区域性胰腺切除术(regional pancreatectomy,RP)，提高了切除率[2]。本院2005年1~7月施行了2例联合PV/SMV切除的胰头癌根治术，现报道如下。

　　1 临床资料

　　例1 男，56岁，因“上腹部疼痛伴皮肤巩膜渐进性黄染1月余”入院。查体：皮肤巩膜明显黄染，腹部未扪及明显包块。糖类抗原199(CA199)221.5 U?L-1，磁共振胆胰管成像(MRCP)发现胰头部占位，大小约5 cm×5 cm，肝内外胆管和胰管均明显增粗。术前行鼻胆管引流以降低血清胆红素。1个月后手术发现胰头部大小约5 cm×4 cm的肿块，质地硬，较固定，与下腔静脉和腹主动脉容易分离，肿瘤紧贴横结肠系膜根部，侵犯SMV。肝脏未发现转移灶，腹腔无腹水，遂决定行胰头十二指肠及SMV的联合切除术。术中切除静脉长度约为2 cm，SMA未加阻断，然后行PV和SMV端端吻合术，术中阻断PV血流时间为50 min。术毕检查肝脏色泽正常，小肠壁无明显水肿，肠系膜轻度水肿。术后用20%甘露醇250 ml加地塞米松10 mg静脉滴注，每日2次，共2 d，并应用罗氏芬2 g静脉推注，每日2次，共7 d。术后5 d肠道功能恢复，无胆瘘和胰瘘发生。术后肝功能情况：术后第1天ALT>400 U?L-1，第4天为340 U?L-1，术后1个月正常。术后病理检查示胰头导管腺癌，已浸润血管壁。住院21 d后顺利出院。例2 女，74岁，因“皮肤巩膜黄染尿色加深20 d” 入院。此前曾在当地医院进行MRI检查发现肝内外胆管扩张、胆总管下端梗阻，转入本院进一步治疗。B超示胰头部实质性占位，胆总管内径为2.0 cm ，胰管扩张至2.5 cm，CA199 941.5 U?L-1。术中腹腔内其他脏器未见异常，胰头部肿瘤约3 cm×4 cm大小，与PV及SMV紧密粘连，无法游离，遂同时切除PV系统血管长度约2.5 cm。SMA未阻断，然后行PV和SMV端端吻合术，术中阻断PV血流时间为30 min。术毕检查肝脏色泽正常，小肠壁无明显水肿，肠系膜无明显水肿。术后用20%甘露醇250 ml加地塞米松10 mg静脉滴注，每日2次，共2 d;并应用罗氏芬2 g静脉推注，每日2次，共7 d。术后6 d肠道功能恢复，无胆瘘和胰瘘发生。术后肝功能情况：术后第1天ALT>400 U?L-1，第4天为270 U?L-1，术后1个月正常。术后病理检查示胰腺中分化腺癌，已浸润血管壁。术后30 d痊愈出院。

　　2 讨 论

　　2.1 手术指征的掌握目前在严格选择的病例中可施行合并切除SMV/PV、SMA、血管周围淋巴结及神经丛的胰十二指肠切除术，既可提高胰头癌的切除率，又可避免因血管假性侵蚀而放弃根治。常规胰十二指肠切除术其切除率仅为20%，而联合血管切除术其切除率高达46%，死亡率<5%[34]。以往报道经典胰十二指肠切除术患者5年生存率为5%～15%，联合血管的胰十二指肠切除术患者5年生存率可超过20%[3]。然而，联合切除血管的指征应严格掌握，术前应同放射科医生一起讨论CT和其它影像学检查资料以决定有无行根治手术的可能。(1)术前CT、MRI、螺旋CT动脉成像显示肝动脉、SMA及SMV/PV有无被肿瘤包绕，SMA有肿瘤阻塞是胰头肿瘤不能被切除的明显标志，而肿瘤侵蚀SMV/PV仍能被切除而达到切缘阴性[5]。CT不能区分是肿瘤侵蚀抑或炎症粘连。(2)术中SMV/PV、SMA不能同癌肿分开，但其远近段能被分出控制，无腹水，无其它脏器转移，无腹膜种植，反之则应放弃。(3)肿瘤的大小：Fortner等[6]认为，在区域性胰腺切除术中肿瘤直径不应大于5 cm。但从我们有限的经验看，这不能作为一种单一决定因素，而应结合全身及局部解剖条件慎重地选择。

　　2.2 PV的安全阻断时限和修复方式对PV的安全阻断时限长期以来存在争议。Tashiro等认为如果阻断时间为30~50 min，需同时阻断SMA，以减轻肠管水肿。PV阻断时间超过60 min，应采取PV与股静脉的转流措施[7]。陈福真等[8]报告1例SMV严重损伤患者行SMV人工血管移植时，PV阻断时间达2 h而未作转流，仅见小肠轻度水肿、肠系膜散在出血。作者在行胰腺癌并SMV/PV切除时，均没有采取转流措施。最长1例阻断时间达50 min，术中肠管及系膜未出现明显水肿。因此，作者认为PV的安全阻断时限问题尚需进一步探讨。PV的修复方式，主要依据SMV/PV切除长度而定，在保证PV无张力的条件下,可采用PV修补或对端吻合。根据本组的治疗经验，在切除SMV/PV不超过3 cm者，充分游离PV和SMV后可直接行对端吻合。吻合时缝线不宜抽拉过紧，以防吻合口狭窄。如切除血管较长，可以采用Gore Tex人工血管间置，用40的Prolene线进行吻合[9]，血管直径一般选择10～12 mm。

　　2.3 术后处理术后可用20%甘露醇、地塞米松2～3 d，以减少肠道淤血和毒素对机体的作用。术后仅用低分子右旋糖酐和丹参，不必用低分子肝素抗凝。阻断PV(会影响肝的供血)以及缺血再灌注往往加重原有的肝功能损害。因此，术后应加强保肝治疗及TPN的应用。可预防性应用抗生素5～7 d。总之，随着现代外科技术的发展，在严格选择的病例中，肿瘤侵犯SMV/PV、SMA等血管已经不再是胰头癌根治性手术的禁忌证。严格的病例选择、娴熟仔细的手术操作和恰当的术后处理，将使病人获得较好的预后。

　　[参考文献]

　　[1]李力军,封国生,刘璐,等. 125Ⅰ籽源与缓释化疗粒子联合植入靶向治疗进展期胰腺癌[J]. 东南大学学报：医学版,2004,23 (4)：246247.

　　[2]FORTNER J G. Regional resection and pancreatic carcinoma[J]. Surgery,1973，73(5)：799800.

　　[3]TAKAHASHI S,OGATA Y,TSUZUKI T. Combined resection of the pancreas and portal vein for pancreatic cancer[J]. Br J Surg,1994， 81(8)：11901193.

　　[4]HOWARD J M. Development and progress in resective surgery for pancreatic cancer[J].World J Surg,1999，23(9)：901906.

　　[5]RODER J D,STEIN H J,SIEWERT J R. Carcinoma of the periampullary region：who benefits from portal vein resection?[J]. Am J Surg,1996，171(1)：170174.

　　[6]FORTNER J G,KLIMSTRA D S,SENIE R T,et al. Tumor size is the primary prognosticator for pancreatic cancer after regional pancreatectomy[J]. Ann Surg,1996，223(2)：147153.

　　[7]TASHIRO S,UCHINO R,HIRAOKA T,et al. Surgical indication and significance of portal vein resection in biliary and pancreatic cancer[J]. Surgery,1991，109(4)：481487.

　　[8]陈福真,符伟国,徐欣,等. 胰腺和门静脉联合切除人造血管替代治疗胰头癌2例报告[J]. 中华外科杂志,1997,35(3)：147.

　　[9]苗毅,戴存才,奚春华.联合门静脉/肠系膜上静脉切除的胰十二指肠切除术[J].医师进修杂志,2005,28(1)：34.