急诊左半结肠癌梗阻一期切除吻合的探讨

　　作者：李俊生 作者单位：东南大学附属中大医院 普外科，江苏 南京 210009

　　【摘要】 目的：探讨左半结肠癌合并肠梗阻一期切除吻合的效果。方法：对9例左半结肠癌合并肠梗阻的患者，1例行乙状结肠造瘘，8例行术中肠道灌洗，一期切除吻合。结果：8例一期切除吻合的患者均无吻合口瘘发生,痊愈出院。结论：适当选择病例并进行适当的术中处理，左半结肠癌合并肠梗阻者可以进行肿瘤切除后一期吻合。

　　【关键词】 左半结肠癌 肠梗阻 术中灌洗 一期切除吻合

　　近年来结肠癌的发病率明显增高，就诊的患者多为进展期，因此合并肠梗阻者十分多见。文献资料表明，低位肠梗阻绝大多数为大肠癌所致。对于右半结肠癌的手术方式目前国内外专家的意见基本一致，就是一期切除吻合。但对于左半结肠癌合并肠梗阻的急诊手术方式仍然存在争议。越来越多的学者接受急诊手术、术中清洁肠道并一期吻合的手术方式[1]。现将中大医院近年来的急诊左半结肠梗阻、术中灌洗、一期吻合的资料报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　从2004年1月至2006年6月，我们共收治的结肠癌患者96例中19例合并不同程度的肠梗阻，其中右半结肠梗阻9例，左半结肠梗阻10例。左半结肠癌合并肠梗阻进行急诊手术者9例，男5例，女4例，平均年龄68岁。合并贫血者6例，所有患者均存在低蛋白血症。

　　1.2 术前检查

　　本组9例行急诊手术的左半结肠癌合并肠梗阻者，术前经X线腹部透视均报告肠袢扩张伴液气平面，提示低位性肠梗阻。5例作X线钡剂灌肠造影检查，提示结肠狭窄。4例作腹部B超检查，由于气体影响，均未探及腹部包块。

　　1.3 手术方式

　　除1例行乙状结肠造口外，另外8例患者均行结肠减压、术中灌洗、采用环形吻合器一期吻合。

　　1.4 肠减压及灌洗方法

　　充分的术中灌洗是手术成功的关键，在肿瘤近侧与远侧穿过系膜无血管区分别结扎肠管，防止操作时肿瘤细胞脱落播散。按照结肠癌手术原则，游离拟切除肠管，将肿瘤近端肠管提出体外，在肿瘤近端肠壁切开2 3 cm切口，将预先消毒的全麻排气管插入近端肠道约10 cm，并牢靠结扎肠壁及排气管。排气管的远端置入密闭的塑料袋内并结扎封闭，防止肠道内容物外泻。由于梗阻的肠管内肠内容物较为稀薄，可以用手从小肠开始分次将近端肠管的内容物逐步挤压入结肠，然后挤入排气管排出体外。再以温生理盐水约1 000 ml逆行灌洗肠管，最后以稀释后的碘伏盐水(碘伏质量浓度为500 mg·L-1)再次灌洗肠道并吸出。

　　1.5 术前术后处理

　　术前处理包括短期纠正贫血、脱水、电介质紊乱，有休克表现者予以抗休克治疗，常规进行胃肠减压，中心静脉(颈内或锁骨下)置管，进行中心静脉压(CVP)监测及输液治疗。术后根据CVP进行补液，监测尿比重、尿量、白蛋白及电介质，给予足够的血浆及白蛋白。

　　1.6 结果

　　左半结肠癌一期切除吻合者8例，术后均无吻合口瘘发生，无死亡，术后4 7 d肠功能恢复。其中3例发生切口感染，换药治愈;发生肺部感染者2例,治愈。无腹腔脓肿、肠梗阻发生，所有患者均痊愈出院。

　　2 讨 论

　　肠梗阻是临床常见病，遇有年龄大(45岁以上)者，出现原因不明低位性肠梗阻时要高度怀疑结肠癌可能，即使是既往有腹部手术史也要警惕结肠癌。既往有大便习惯改变、黏液血便史，对诊断结肠癌十分有帮助。钡剂灌肠造影检查是诊断急性肠梗阻时结肠癌快捷、安全、有效的方法，本组患者行钡剂灌肠时均获得诊断。纤维结肠镜检查由于清洁肠道准备要求高，在急性肠梗阻时不宜采用。B超检查因肠梗阻时肠道充气、积液而难以探测到结肠肿瘤回声，故对诊断帮助不大。对于右半结肠癌合并肠梗阻应该在肿瘤切除后进行一期吻合术，对此学者们已取得了共识。在急诊左半结肠梗阻患者的处理方式上仍然存在争议，多数医师仍然采用经典的分期手术方式，先做近端结肠造瘘术解除梗阻，并切除肿瘤，二期重建消化道吻合，或采用Hartmann 术式。有些医师即使在急诊手术时进行一期吻合，也会采用次全结肠切除的方式[2]。

　　次全结肠切除术患者的排便次数明显增多，甚至大便失禁，Stephenson等报道有高达20%左右的患者在次全结肠切除术后需要应用止泻剂[3]。二次手术方式增加患者的痛苦和负担，此外，由于造瘘口的存在，生活质量明显下降。近20年来，对于左半结肠癌肠梗阻的处理，一些学者提出了不同的处理意见，主张选择一部分病例，切除肿瘤后行术中灌洗和一期吻合术。一些文献报道这种术式并没有增加术后吻合口瘘的发生率[4]，认为术中灌洗可以使肠道清洁到等同择期进行术前肠道准备的程度，进行一期吻合是安全可行的。尽管有的学者支持次全切除术，并且认为部分结肠切除一期吻合应该针对直肠乙状结肠交界处的癌肿或者先前就有肛门失禁症状的患者[5]。然而许多学者的研究也表明，急诊左半结肠一期吻合是安全可行的，其吻合口瘘的发生率仅为4%[67]，而且进行术中结肠灌洗后，即使发生瘘，其严重并发症的发生也要少得多。

　　我们近两年来的经验表明，术中结肠灌洗后进行一期肠切除吻合是可行的措施，术中结肠减压灌洗是保证一期切除吻合成功的重要前提。由于多数患者的梗阻肠内是以粪便为主，直接吸引是徒劳无功的，往往会造成粪便的溢出，污染术野。因此应该进行直接灌洗，多数学者采用经阑尾腔进行灌洗的方法，在灌洗结束后切除阑尾，但手术费时费力，应用液体量较多[8]。我们认为在急诊手术时，应该在取得同样效果的前提下尽量简化对患者的干扰，我们采用肿瘤上方横断肠管，在术中结肠减压后，直接应用麻醉排气管从结肠断端灌洗的方法，操作简便，省时省力，效果良好。Lim等[9]对比了左半结肠癌肠梗阻时行术中结肠灌洗与单纯行手法肠减压，结果表明，两者没有明显的差别，认为对于左半结肠梗阻患者急诊手术时，仅仅进行肠减压已经足够，不必进行结肠灌洗。为了慎重起见，我们在肠减压后再次进行结肠灌洗，确保了肠道清洁的效果。我们认为，一期吻合的指征是：要求近远端的肠管新鲜有活力，肠管色泽正常，静脉无淤血，动脉有活力，切缘有出血，吻合时没有张力。对梗阻近端肠管高度扩张、肠壁水肿严重以及术中结肠灌洗不满意的患者应改行一期切除近端结肠造口术，否则易合并术后吻合口瘘。对年老体衰、中毒症状较重、不能耐受肿瘤切除或肿瘤已不能切除的患者，应行梗阻近端造口术。

　　【参考文献】

　　[1]NARAYNSINGH V，RAMPAUL R，MAHARAJ D，et al.Prospective study of primary anastomosis without colonic lavage for patients with an obstructed left colon [J].Br J Surg,1999,86:13411343.

　　[2]LAU P W，LO C Y，LAW W L.The role of onestage surgery in acute leftsided colonic obstruction [J].Am J Surg,1995，169:406409.

　　[3]STEPHENSON B M，SHANDALL A A，FAROUK R，et al.Malignant leftsided large bowel obstruction managed by subtotal/total colectomy [J].Br J Surg,1990,77:10981102.

　　[4]CHIAPPA A,ZBAR A,BIELLA F,et al.Onestage resection and primary anastomosis following acute obstruction of the left colon for cancer [J].Am Surg,2000,66(7):61922.

　　[5]TORRALBA J A,ROBLES R,PARRILLA P，et al.Subtotal colectomy vs intraoperative colonic irrigation in the management of obstructed left colon carcinoma [J].Dis Colon Rectum，1998,41(1):1822.

　　[6]LEE Y M,LAW W L，CHU K W,et al.Emergency surgery for obstructing colorectal cancers: a comparison between rightsided and leftsided lesions [J].J Am Coll，Surg,2001,192:719725.

　　[7]KONISHI F，MUTO T，KANAZAWA K,et al.Intraoperative irrigation and primary resection for obstructing lesions of the left colon [J].Int J Colorectal Dis,1988,3:204206.

　　[8]FORLONI B，REDUZZI R，PALUDETTI A,et al.Intraoperative colonic lavage in emergency surgical treatment of leftsided colonic obstruction[J].Dis Colon Rectum,1998,41:2327.

　　[9]LIM J F,TANG C L,SEOWCHOEN F,et al.Prospective，randomized trial comparing intraoperative colonic irrigation with manual decompression only for obstructed leftsided colorectal cancer [J].Dis Colon Rectrm,2005,48(2):205209.