腹腔镜Ⅱ级脾蒂离断法脾切除18例分析

　　作者：朱乃标 董米连 张锐利 林祖朝 兰跃福 王宝枝 作者单位：317000 温州医学院附属台州医院普外科

　　【关键词】 腹腔镜脾切除术

　　腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy, LS)创伤小，生理功能干扰轻，术后恢复快，住院时间短，腹壁皮肤疤痕小，目前已成为血液病脾切除术的金标准[1]。然而，由于脾脏血供丰富，质脆，并深藏于左上腹与胰尾关系密切，这些特点增加了LS术中出血及胰尾损伤的风险，一旦出现难以控制的出血即需中转开腹。因此，妥善处理脾脏血管以控制术中出血成为LS的关键。腹腔镜Ⅱ级脾蒂离断法紧贴脾脏施行手术，相对避开了胰尾组织，手术安全性和可行性提高。 2005年6月至2008年4月，本科共行腹腔镜Ⅱ级脾蒂离断法脾切除18例，效果满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组18例，其中男10例，女8例，年龄32～68岁(平均42.5岁)。术前诊断：外伤性脾破裂出血4例(生命体征平稳)，肝炎后肝硬化门脉高压症并脾功能亢进(脾亢)3例，特发性血小板减少性紫癜(ITP)5例，脾脏良性肿瘤6例。3例肝硬化患者肝功能均为Child-Pugh A级，术前B超和CT检查脾脏长径为14、18、18cm(平均16.7cm)，实验室检查红细胞(2.33～4.25)×1012/L(平均3.24×1012/L)、白细胞(2.05～3.58)×109/L(平均2.66×109/L)、血小板(11.4～32.5)×109/L(平均26.5×109/L);5例ITP患者均在内科获得确诊，且经正规糖皮质激素治疗6个月后无效，血小板(18.5～57.8)×109/L(平均37.5×109/L);6例脾脏良性肿瘤中5例为囊肿、1例为血管瘤，脾脏长径均<15cm。

　　1.2 方法

　　全部病例均采用全麻，头侧抬高10°～30°，右侧倾斜60°～80°。手术均由2名高年资腔镜医生采用4孔法完成，在脐下、剑突下与脐的中点、左锁骨中线肋缘下及左腋前线肋缘下分别作10、10、5及10 mm的戳孔。右侧卧位的倾斜度和戳孔的位置可根据脾脏大小适当调节，剑突下与脐的中点和左腋前线孔为10mm的主操作孔，脐下孔10mm放30°腹腔镜，显示器置于患者左侧，术者及助手均站在患者右侧操作，气腹压力维持在15 mmHg以下。常规探查腹腔: 外伤性脾破裂出血，先吸净腹腔积血、冲洗脾脏表面血块后探查脾脏裂口情况，但暂不清除破口处血凝块，先离断脾蒂血管分支，后离断脾周韧带;肝硬化和ITP患者常规检查副脾情况;脾脏肿瘤常规探查腹腔其他部位及脏器有无伴发及转移瘤存在，脾脏肿瘤的大小、位置，脾门有无明显肿大淋巴结。切脾方法: 显露脾脏后先用超声刀松解脾脏与结肠脾曲、侧腹壁的所有粘连，分离脾结肠韧带和脾肾韧带，显露脾脏下极，用无损伤胃钳向右牵拉胃前壁，显露脾脏中间，用超声刀离断胃结肠韧带左半侧和脾胃韧带中下部，显露脾蒂，一般不预先分离、结扎脾动脉，在保持脾脏原位的情况下，紧靠脾脏自下而上、由浅入深分离脾脏Ⅱ级血管分支，然后用可吸收夹或钛夹闭合后离断，较细的分支也可直接用LigaSure凝闭后切断。离断脾蒂主要血管分支后可见脾脏已大部分变为瘀黑色，此时将脾脏上挑， 处理胃脾韧带上部及脾膈韧带，切除脾脏，把脾脏推入盆腔，冲洗脾窝并彻底止血，然后将脾脏装入结实的标本袋中，扩大腋前线戳孔至2～4 cm后将标本袋口由切口取出，用海绵钳伸入标本袋中将脾脏钳碎后取出。冲洗腹腔，检查脾床无出血后在脾床放引流管1条。

　　2 结果

　　本组18例患者均在腹腔镜下顺利完成脾切除手术。手术时间130～280min(平均205min)，术中出血40～750ml(平均280ml)，脾脏重量150～800g(平均420g)，手术取出标本切口长2～5cm(平均3.6cm)，术后胃肠蠕动恢复时间12～48 h,术后住院5～10d(平均7.6d)。。本组患者无手术死亡及术后出血，无胰瘘，无脾静脉、门静脉血栓形成。3例肝硬化、脾功能亢进患者术后有中少量腹水，经加强利尿、护肝、营养支持等综合治疗后腹水消退。脾功能亢进者术后2周复查，红细胞(3.48～5.15)×1012/L，白细胞(5.56～14.76)×109/L，血小板(106～375)×109/L。随访3～12个月，白细胞及血小板均在正常范围。

　　3 讨论

　　1992年, Delaitre等报道了首例腹腔镜脾切除术(LS)。LS因其创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点得以迅速发展，腹腔镜脾切除脾蒂的处理多沿用传统的Ⅰ级脾蒂离断法—完成脾周围韧带分离后，托起脾蒂，用腔内直线型切割闭合器离断脾蒂，由于切割闭合器有大束结扎容易损伤胰尾，导致术后胰漏的风险较高，而腹腔镜Ⅱ级脾蒂离断法切脾不使用昂贵的Endo-GIA，降低了手术费用，也减少了胰尾损伤、胰漏和术后脾热的发生[2]。

　　国外一些关于LS与开放脾切除(OS)治疗ITP的对比研究表明，LS具有创伤小、术中出血少、恢复快、并发症发生率低的优点，但LS的手术时间较长，而两种手术方式的疗效相近[3～5]。本研究进一步印证了上述观点。由于作者选择了合适的病例，并采用腹腔镜Ⅱ级脾蒂离断法切脾，手术并发症几乎为零，术后的随访亦证明取得了良好的治疗效果。

　　熟悉脾脏的应用解剖是实施腹腔镜Ⅱ级脾蒂离断法切除脾脏的关键技术之一。脾动脉主干在脾门分出终末支进入脾脏,在分出终末支前的脾蒂为Ⅰ级脾蒂。脾动脉分支呈集中型和分散型两种：集中型约占30%，在距脾门0.6～2.0 cm处又分成两大支——脾上、下极终末支，此两大分支称为Ⅱ级脾蒂，此类型脾动脉主干相对较长，终末支较短;分散型约占70%，脾动脉距脾门2.1～6.0 cm处分成脾上、下极动脉和脾上、下极终末动脉，此4大分支为Ⅱ级脾蒂，此类型脾动脉主干相对较短，Ⅱ级脾蒂较长。脾静脉及分支与动脉伴行。Ⅱ级脾蒂的血管数目、位置、走向个体差异很大，因此，在分离Ⅱ级脾蒂时，要遵循“先易后难，由浅入深，步步为营”的原则[2]。

　　作者通过腹腔镜Ⅱ级脾蒂离断法脾切除18例的实践，有几点心得。(1)对于绝大部分中等大小以下的脾脏(长径<15cm，重量<1000g)，使用4孔法由2名医师完成手术便已足够。(2)脾脏富于血管且易脆，不可试图使用即使相对无创的设备直接钳抓脾脏，使用吸引器协助分离可起到承托脾脏、钝性分离和吸净积血显露术野的作用;术中遇到脾脏出血，不宜使用超声刀或电刀电凝出血处，少量出血可使用纱条填塞压迫止血。(3)对于中等大小的脾脏，一般无需事先分离、夹闭脾动脉干，仔细、有序、逐层分离Ⅱ级脾蒂常不会有大量出血但对于脾脏较大、感觉镜下操作困难者，可暴露胰尾上方的脾动脉，予以结扎，可使脾脏体积缩小。(4)对于外伤性脾破裂，术中吸净腹腔和脾周积血和血块后暂不清理脾脏破裂处的凝血块，以防出血量大;在尽量不搬动脾脏的情况下首先离断脾蒂血管分支，再离断脾周韧带，最后切除脾脏，可有效减少术中出血和手术时间。(5)严格意义上的Ⅱ级脾蒂离断损伤胰腺可能性很小，但对于少数胰尾紧贴脾门、脾蒂在胰尾后面者，从下方小心仔细游离胰尾背面并向右上方翻起，显露脾蒂后再处理脾门血管，可防止胰尾损伤。(6)常规准备开腹器械,一旦发生大出血,应果断快速中转开腹或小切口用手帮助腹腔镜手术控制出血;常规准备自体回输装置，一旦发生大出血，应回输[2]。(7)选择合适的患者施行手术，目前认为LS的适应证大致为:与脾功能亢进有关的血液病须行脾切除的疾病，包括ITP、遗传性球形红细胞增多症、β地中海贫血等;脾脏良性肿瘤，包括脾囊肿、脾血管瘤等;外伤性脾破裂患者生命体征稳定估计出血量较少者;门脉高压症脾亢者。相对禁忌证为脾脓肿、脾动脉瘤、脾脏恶性肿瘤。绝对禁忌证为难以纠正的凝血功能障碍以及合并心、肺等重要脏器功能不全而不能耐受全麻的患者[6]。Park等[7]提出，脾脏大小和患者大小及体型的关系，是比绝对脾脏重量更佳的预测腹腔镜入路成功的因素。肋缘下刚可触及的脾脏，其重量大致750～1000g[8]。因此，作者尽量选择位于肋弓以上或是肋缘下刚可触及的脾脏来施行腹腔镜手术;对于脾功能亢进患者，选择肝功能为Child-Pugh A或B级者。对于脾脏过分肿大者尤其是巨脾者，完全腹腔镜手术必然伴随着手术时间延长、手术风险加大、中转开腹率增加等，其优越性相对较小。使用手助技术可能会提高操作成功率，缩短手术时间，降低出血风险，应该是该类患者较恰当的选择。

　　作者认为，腹腔镜Ⅱ级脾蒂离断法脾切除术对于适合病例，手术安全、微创、可行性好。目前国内已有较多完全腹腔镜下巨脾切除的报告[2，9]，其手术方法大多为腹腔镜下Ⅱ级脾蒂离断法，取得了良好的手术效果。相信随着腹腔镜手术技巧的进步和设备的改善，腹腔镜Ⅱ级脾蒂离断法脾切除术必将在脾脏外科中得到更加广泛的应用。

　　【参考文献】

　　1 Kucuk C, Sozuer E, Ok E, et al. Laparoscopic versus open splenectomy in the management of benign and malignant hematologic diseases: a ten-year single center experience. Laparoendosc Adv Surg , 2005, 15(2): 135～139.

　　2 洪得飞，郑雪咏，严力锋，等. 免切割闭合器完全腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术.中国微创外科杂志， 2008，8 (1): 21～23.

　　3 Cordera F, Long KH, Nagorney DM, et al. Open versus laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura:clinical and economic analysis. Surgery, 2003, 134: 45～52.

　　4 Berends FJ, Schep N, Cuesta MA, et al. Hematological long-term results of laparoscopic splenectomy for patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a case control study. Surg Endosc,2004, 18: 766～770.

　　5 Marassi A, Vignali A, Zuliani W, et al. Splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura: comparison of laparoscopic and conventional surgery. Surg Endosc, 1999, 13: 17～20.

　　6 陈焕伟，甄作均，苏树英. 腹腔镜脾切除术32例报告. 中国微创外科杂志，2006，6(8)：580～581.

　　7 Park AE,Birgisson G,Mastrangelo MJ, et al.Laparoscopic splenectomy:outcomes and lessons learned from over 200 cases.Surgery(St.Louis)，2000，128:660～667.

　　8 Morgenstern L,Skandalakis JE.Anatomy and embryology of the spleen.In:Hiatt JR,Philips EH,Morgenstern L (eds) Surgical Diseases of the Spleen.Berlin:Springer,1997.15～24.

　　9 许浏，何小伟，姚惠明，等.手助腹腔镜巨脾切除术临床分析. 中国微创外科杂志，2008，8(1)：29～30.