门脉高压征门奇静脉断流术后胃破裂的防治
发表时间：2010-08-09 浏览次数：446次
作者：屈明 薛军 杨东东 (河北北方学院附属第一医院普外科,河北张家口075000)
【摘要】 目的:探讨门奇静脉断流术后胃破裂的原因和防治措施。 方法:回顾分析1995.1～2003.2月我院65例门脉高压征行门奇静脉断流术+脾切除术后胃破裂的患者。 结果:65例患者中2例患者术后发生胃底破裂，1例经二次开腹修补破裂口痊愈，后因肝功能衰竭死亡，另一例二次术后痊愈出院，随访至今无严重并发症出现。结论:门奇静脉断流术+脾切除术中离断脾胃韧带时尽量靠脾侧切断韧带，近胃侧断端贯穿缝扎并包埋于浆膜腔内，术后持续胃肠减压，同时给予止酸保护胃粘膜药物治疗，可有效防止该并发症的发生。
【关键词】 门脉高压征;门奇静脉断流术;脾切除术;胃破裂
Prevention of Portal Hypertension Gastrobrosis after Devascularization
QU Ming, XUE Jun, YANG Dongdong, et al.
The First Affiliated Hospital, Hebei North University, Zhangjiakou 075000 ,China
【ABSTRACT】 Objective:To explore and analyse the reason and preveative measure of portal hypertension gastrobrosis after devascularization. Methods: Retrospective clinical study has been made on 2 out of 65 cases with gastrobrosis after devascularization from Jan 1995 to Feb 2003. Results: Gastrobrosising rate was 3%(2 of 65), reoperation was required for both of them. 1 out of 2 cases died of lever failure and the other one was cured. Conclusion: the treatment of portal hypertensive gastropathy is significant to prevent gastrobrosis after devascularization.
【KEY WORDS】 portal hypertension;devascularization;gastrobrosis
门脉高压外科治疗中的门奇静脉断流术+脾切除术，是近年开展较广泛的一种术式，其操作简单，近期止血效果确切，在治疗上消化道出血、脾功能亢进中发挥重要作用，我院自1995.1～2003.2月对65例门脉高压症患者行门奇静脉断流加脾切除术，术后2例患者发生胃破裂，现结合相关资料对破裂发生原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2例男性肝炎后肝硬化患者，均因上消化道出血行门奇静脉断流术，术后3～5d发生胃破裂，口服美蓝经腹腔引流管引出得到证实。
1.2 临床表现
突发左上腹痛，向左肩背部放射，深呼吸咳嗽时加重，范围局限和/或弥漫，并发热，腹腔引流管引流液混浊，量增多。
1.3 治疗效果
2例均二次开腹行胃破裂修补，1例痊愈出院，1例肝功能衰竭死亡。
2 讨论
2.1 局部解剖因素的影响
2例患者破裂发生的部位均在脾胃韧带切断处，这可能是脾胃韧带切断后，胃短动脉被破坏，局部血液供应受到严重影响，侧支循环不能迅速建立，致局部缺血坏死。
2.2 断流术后血液动力学变化
有研究表明[1]，门奇静脉断流术对门静脉血流量的影响大于对门静脉压力的影响，术后大多数患者的门静脉血流量下降，但门静脉压力维持在较高水平。可见断流术后内脏高循环状态仍然存在，虽然阻断了通过贲门周围血管形成的反常血流，但通过黏膜下层的动静脉短路依然存在，再加上胃的部分动脉血流被阻断，断流术后胃黏膜血流进一步降低，加重胃黏膜缺血。国内王效民[2]用中性红排除法直接测定手术前后肝硬化大鼠胃黏膜血流，证实断流术后胃黏膜较术前更处严重低灌注状态。
2.3 断流术后胃黏膜的改变
kamada等[3]试验研究表明，黏膜血流量降低是急性胃黏膜病变的一个重要原因，这种改变包括急性溃疡糜烂和类似斑点状的多发性胃损害[4]。门脉高压状态下，胃黏膜下层的动静脉短路大量开放，黏膜层有效血流下降，营养物质供应减少，屏障功能减退，易发生各种黏膜病变。断流术后，门脉压力降低不明显，胃壁血流高动力状态依然存在，黏膜下动静脉短路进一步开放，加重缺血，是造成再出血的又一原因;对于门脉高压大鼠实验模型断流前后胃黏膜形态学变化的研究证实了上述观点[5,6]
2.4 内分泌的变化
肝硬化时肝功能受损，肾上腺皮质激素的灭活能力发生障碍，加上门静脉高压时胃淤血，H+逆向弥散增加，广泛黏膜下水肿及黏膜负电位差降低，导致黏膜屏障功能严重受损，血流减少，压力增加，使胃黏膜病变加重。
防止门奇静脉断流术+脾切除术后胃破裂的发生，首先在切断脾胃韧带时靠近脾侧，胃侧断端应贯穿缝扎并浆肌层包埋，以加强局部解剖结构;其次持续胃肠减压，降低胃液对缺血胃壁的张力;第三常规应用保护胃黏膜和抑制胃酸分泌的药物，减少胃液对胃壁的侵蚀;第四能否通过胃冠状静脉腔静脉分流术减轻胃静脉怒张，关闭胃黏膜下动静脉短路治疗门脉高压性胃病的方法还需经动物实验及临床观察得到证实。
参考文献
1 李文美，陈治平，邝耀麟. 门奇静脉断流术对门静脉血流动力学的影响[J].普外临床,1996，11(6)：325327
2 王效民，申耀宗，刘志发. 门脉高压大鼠胃黏膜损害发病机制及其与断流术的关系[J].中华外科杂志,1990,28:521
3 Kamada T, Sata N, Kawano S. Gastric mucosal hemodynamical following thernal of head injury[J]. Gastroenteroly,1982,83:535.
4 Quinter E, Pique JM, Bomibi JA, et al. Gastric mucosal ectasias causing bleeding in cirrhosis: A distinct entity, associated with hypergastrinaemia and low serum level of pepsinogen[J]. Gastroenterologsy, 1987,93(5):1054
5 Mccormack TT, Elsin AT, Pugh E, et al. Gastric lesions in portal hypertension: inflammatory gaseritis or congestive gastropthy[J].Gut, 1985,26:1226
6 Sarfeh MD. Function histologic and ultrostructure characteristics of portal hypertehsive gastric mueosa[J]. J Gastroenterol Hepatol, 1989,1:1
