腹主动脉瘤破裂7例的诊治经验
发表时间：2010-08-05 浏览次数：417次
作者：刘建夏，戴玮，钱海鑫 作者单位：苏州大学附属第一医院 普外科，江苏 苏州 215006
【摘要】 目的：探讨腹主动脉瘤破裂的手术方法及术中注意点。方法：回顾分析2001年5月~2003年3月间7例腹主动脉瘤破裂病例，总结其治疗过程。 结果：7例腹主动脉瘤破裂病例，均采用急诊经腹腹主动脉瘤切除加人工血管移植术治疗，其中1例术中死亡，2例术后出现消化不良，1例出现切口疝。结论：腹主动脉瘤破裂病例一经确诊，应争取尽早手术治疗，行腹主动脉瘤切除加人工血管移植术可取得满意疗效。
【关键词】 腹主动脉瘤;血管移植
随着饮食结构的改变及人口老龄化，以动脉硬化为主要病因的胸腹主动脉瘤的发病率逐年上升，瘤体破裂是导致死亡的主要原因，有资料表明腹主动脉瘤破裂者死亡率高达78%～94%[1]。我科从2001年5月至2003年3月共收治腹主动脉瘤破裂患者7例，采用经腹腹主动脉瘤切除加人工血管移植术治疗，效果良好，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组患者7例，男5例，女2例，年龄36～75岁。所有患者动脉瘤均位于肾动脉以下，其中5例动脉瘤已破裂至腹膜后间隙，2例破裂至腹腔;6例患者有高血压病史。
1.2 诊断方法发病前仅1例患者自己能扪及腹部搏动性肿块，1例有上腹部不适，6例有突发性腹部疼痛，1例患者疑为阑尾炎手术时发现，1例初诊为髋关节病变。7例患者均行CT或MRI检查，2例行超声波检查时诱发破裂。
1.3 手术方式3例为急诊手术，4例为限期手术。移植血管采用进口分叉型人造血管(ePTFE、Dacron)，其中1例因血管壁粥样变不明显且瘤体较小，破裂口小，术中行主动脉修补，局部血管补片包裹加强。手术时间180～300min，输血量400～8000ml。手术均采用全身麻醉，术中行动脉测压和血凝功能监测。
1.4 结果7例患者除1例术中死亡外均痊愈出院，住院天数为12～24d。出院后随访两年，2例出现消化不良、食欲减退，1例有切口疝，无吻合口漏、下肢动脉栓塞、移植物感染等并发症发生，随访过程中无后期并发症。1例死亡患者因手术前失血较多，经抗休克等处理后行急诊手术，术中发现为腹主动脉夹层动脉瘤，瘤体涉及膈肌水平，术中全身情况差，手术时死亡。
2 讨 论
腹主动脉瘤发病隐匿，平时大部分腹主动脉瘤患者无临床症状，但急性发病者在破裂前均有不同程度的腹部症状，腹部不适和腹痛是最常见的表现，7例患者均有腹部症状。由于破裂的部位不同，疼痛的部位可各不相同，1例患者表现为右下腹痛误诊为阑尾炎，1例患者因腹股沟部疼痛误诊为髋关节病变。由于腹主动脉位于后腹膜，出血刺激脊柱旁神经肌肉可出现腰背部的疼痛。因此，我们把腹主动脉瘤突然出现腰背痛和腹痛视为危险信号。在临床工作中，如何选择辅助检查是诊治该病的重要手段，既要诊断明确，又要防止腹主动脉瘤破裂的可能，应选择对机体创伤较小的检查方法，如CT、MRI、DSA等，作者更推荐CT和MRI这两种方法。同时患者应绝对卧床休息，要尽可能在床边完成必要的检查。腹主动脉瘤切除术已日臻完善，但仍是一种高风险的手术。患者大多为高龄，平均年龄大于70岁，术前大都合并心、肝、肾、脑等器官功能不全，且由于腹主动脉瘤破裂者均为急诊或限期手术，充分的术前准备不现实，这就对手术和麻醉的要求更高。术中我们行常规有创血压监测，维持平均动脉血压在60mmHg左右，当阻断和松开腹主动脉钳时，避免发生血压波动导致心跳骤停。动脉瘤颈的解剖是手术操作的关键，瘤颈解剖顺利，可认为手术70%已完成[2]。手术时应注意以下几点： (1)进腹后首先观察出血的范围，腹膜后出血者往往腹腔内为淡红色的渗液，腹膜后有巨大血肿，这种情况下患者血压基本能控制，并且将血压保持在低水平为佳。此时不必立即寻找破裂口，以免造成更大量的出血，应先解剖结肠系膜根部，沿主动脉前壁分离出肾动脉，注意肠系膜上动脉的部位，切忌损伤。于肾动脉下控制主动脉，然后在两侧髂窝分离髂总动脉，分别控制动脉。(2)进腹后如腹腔内有大量不凝血液，此时分离解剖已不现实，切忌盲目上钳，我们常规用棉垫或大纱布压迫腹腔段的主动脉，然后在肾动脉水平用主动脉阻断钳夹闭主动脉，如解剖困难出血汹涌，可用S型拉钩将主动脉压迫至脊柱，两侧髂总动脉用无损伤钳阻断。出血稍有控制立即切开主动脉前壁寻及破口，夹闭破口后再按常规处理。(3)根据病情不同采用不同的方法修补主动脉，动脉壁完好、粥样斑块不严重者可修补破口。本组1例女性患者破口处动脉壁完整，我们用prolene线缝合后再用血管补片加强，缩短了手术时间。(4)大多数的动脉壁有粥样硬化，清除粥样斑块后动脉壁薄弱，缝合时要借助周围的组织加强，可利用心脏垫片加强血管壁，以防动脉壁的撕裂。手术后病人一般应在ICU观察48h以上，我们建议保留气管内插管24h，以纠正手术前、后缺血造成的低氧血症，改善肺、肾等脏器的缺血性损害[3];术后仍需控制血压以减少吻合口的压力，保持平均动脉压70mmHg，我们使用硝普钠取得满意效果。
【参考文献】
[1]HUBER T S，WANG J G，DERROW A E，et al.Experience in the United States with intact abdominal aortic aneurysm repair[J].J Vasc Surg,2001,33:304310.
[2]赵纪春，汪静，金立人，等.腹主动脉瘤60例的诊治经验[J].中华普通外科杂志，2003，18(9)：571.
[3]蒋俊豪，王玉琦，陈福真，等.腹主动脉瘤患者术后近期死亡和严重并发症[J].中华外科杂志，2001，39(11)：829831.
