老年人急性胆囊炎急诊腹腔镜胆囊切除术时机探讨

　　作者：石玉宝 鲁蓓 董万斌 王新波 作者单位：河北北方学院附属第二医院普外科,河北 宣化 075100

　　【摘要】 目的：探讨老年人急性胆囊炎急诊腹腔镜胆囊切除术(LC)的可行性及时机。方法：回顾分析86例65岁以上老年人急性胆囊炎急诊LC的临床资料。结果：成功完成LC83例，中转开腹3例，中转开腹率349%;无肝外胆管损伤等严重手术并发症发生。发病48h内行LC42例，全部完成LC，无手术并发症;发病48～72h行LC24例，中转开腹1例，术后并发毛细胆管漏1例;发病72h以上行LC20例，中转开腹2例，术后并发毛细胆管漏2例，一过性黄疸2例，全身皮下气肿2例，并发症发生率为30%。全组患者均痊愈出院。结论：老年人急性胆囊炎经合理围手术期处理可安全完成LC，发病48h内行LC成功率高。LC较开腹手术更易治疗伴发病。

　　【关键词】 老年病人;急性胆囊炎;腹腔镜胆囊切除术;时机

　　Timing of Emergency Laparoscopic Cholecystectomy (LC)

　　for Acute Cholecystitis of Senile Patients

　　SHI Yubao, LU Bei, DONG Wanbin,et al

　　Department of General Surgery, The Second Affiliated Hospital,

　　Hebei North University, Xuanhua,075100,Hebei,China

　　【ABSTRACT】 Objective: To investigate the feasibility and timing of LC in aged patients with acute cholecysititis. Methods: The clinical data of the 86 patients treated by LC with the age over 65 years who were acutely inflamed were analyzed retrospectively. Results: 83 cases of the patients were performed with LC successfully,3 cases were conversed to OC(occupying 349%).All of the patients recovered with no serious operative complications, such as biliferous duct injury etal. Within 48 hours of invasion the emergency LC was achieved successfully on 42 patients,without complications. Within 48～72 hours of invasion, LC was completed on 24 cases, and 1 case was conversed to open cholecystectomy(OC) and 1 case had bile leakage. After 72 hours of invasion LC was completed on 20 cases,2 of them were conversed to OC, 2 had bile leakage, 2 had temporary jaundice and 2 had systemic subcutaneous emphysema. The disease incidence of complications is 30%. All recovered finally. Conclusion: LC is feasible and safe for acute cholecystitis of senile people, especially when it is operated around 48 hours after attack and concomintant disease may be effectively controlled before operation. Comparing to OC,LC can treat the complications easier.

　　【KEY WORDS】 Senile patients;Acute cholecystitis;Laparoscope cholecystectomy;Timing

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊结石、胆囊炎的“金标准”，但老年人急性胆囊炎何时行腹腔镜胆囊切除术报道很少，回顾分析本院20012~20062月65岁以上老年人急性胆囊炎急诊LC 86例临床资料，探讨老年人急性胆囊炎行LC的可行性和最佳LC时机。

　　1 资料与方法

　　11 一般资料 20012~20062月共完成急性胆囊炎LC 274例，其中65岁以上老年人86例，均为结石性急性胆囊炎。本组男12例，女74例;年龄65～86岁，平均年龄702岁。有胆囊结石病史67例，所有患者均右上腹持续疼痛，阵发性加重;体检右上腹压痛，Murphy征阳性，伴或不伴反跳痛、肌紧张;体温37℃～396℃。术前B超和/或CT提示胆囊囊壁增厚为04～09cm，囊内有结石存在，囊内胆汁有不同程度的浑浊，其中胆囊颈部结石嵌顿39例。发病至LC<48h 42例，48～72h 24例，>72h 20例。所有病例均经手术和术后病理证实为急性胆囊炎。

　　12 伴发病 糖尿病20例，高血压32例，心脏病43例(心肌缺血32例、频发早搏8例、房颤2例、陈旧心梗1例)，慢支肺气肿10例，偏瘫2例;同时有两种以上伴发病21例。

　　13 方法 ①病人入院后在内科治疗急性胆囊炎同时，积极纠正伴发病，完善术前检查。②气管插管全麻，常规四孔法行LC。采取顺行、逆行或顺逆结合法切除胆囊。胆囊张力高者先于胆囊底部切开减压后再行LC;胆囊管充血、水肿增粗者先用7号丝线结扎，再于结扎线处施钛夹或可吸收夹1枚;肝胆界面紧密粘连者行胆囊部分切除;三管关系瓣认不清者及时中转开腹。于Winslow孔常规放置引流管，经原锁骨中线戳孔引出，根据引流情况24～96h拔除。③术后严密监测生命体征，积极治疗伴发病。

　　2 结果

　　21 本组86例，成功完成LC 83例;中转开腹3例，其中胆囊癌1例，中转开腹率349%;无肝外胆管损伤等严重手术并发症发生。发病距LC<48h 42例，全部完成LC，手术历时20～55min，平均30min。发病距LC 48～72h 24例，手术历时25～75min，平均45min;中转开腹1例(417%);术后并发胆漏1例，经引流72h无引流液拔除引流管;胸腹部皮下气肿1例;并发症发生率为833%。发病距LC>72h 20例，手术历时45～120min，平均55min;中转开腹2例(1000%);术后并发胆漏2例，经引流84～96h后无引流液拔管;并发一过性黄疸2例，术后48～72h黄疸自行消退，随访1年以上B超复查无肝内外胆管结石;全身皮下气肿2例;并发症发生率为3000%。

　　22 伴发病术后经严密监测，均无明显加重，全组无死亡病例。术后住院2～7d,平均35d，均痊愈出院。

　　3 讨论

　　老年人急性胆囊炎变化快,容易合并坏疽穿孔，引起急性弥慢性胆汁性腹膜炎，严重者危及生命，因此多主张早期手术[1]。但术式的选择仍存在争议，随着LC技术的成熟，急性胆囊炎不再是LC的禁忌证。Abdelkader[2]研究认为，急性胆囊炎发病48h内，胆囊壁只有水肿而无明显充血，手术持续时间短，并发症少。本组发病48h内行LC，胆囊壁表现为轻度充血、水肿;而Calot三角解剖清楚，LC较易完成，LC历时短，无手术并发症。发病72h以上行LC，胆囊壁明显充血、水肿，与周围组织(网膜、胃窦、十二指肠、结肠等)粘连较紧密，Calot三角不易解剖，中转开腹率及手术并发症发生率明显增高，本组2例因解剖时反复牵拉至患者发生奥狄扩约肌痉挛，术后出现一过性黄疸[3]。因此我们主张只要无手术禁忌证应早期行急诊LC，我们体会只要三管关系能够辨认，任何情况下都能完成LC。老年人腹腔镜胆囊切除术中，年龄大小与手术难度无关[4];但值得注意的是，老年人胆囊结石，往往病史长，反复发作急性胆囊炎，至使胆囊周围致密粘连，甚至胆囊完全被包裹，增加解剖难度;本组有3例属此种情况，其中2例完成LC,但历时长达120min，术中出血较多，术后前3天咳大量白色粘痰，经治疗好转;1例解剖困难中转开腹。术前详细询问病史，如急性胆囊炎反复发作且B超提示胆囊轮廓不清者，术前应充分考虑到严重粘连的可能性。本组所有患者术中均反复冲洗检查未发现有胆漏，但术后3例患者出现胆漏，均经引流痊愈;我们体会急性胆囊炎时解剖多较困难，易造成损伤，且术中不易发现，特别是胆囊床下毛细胆管漏[5]，由于术中毛细胆管受刺激而痉挛，术中可无胆漏，术后引流胆汁可多达300mL/d;老年人脏器功能代偿能力差，一旦发生手术并发症难以耐受二次手术，因此术中应常规放置腹腔引流管。老年人伴发病多，脏器功能下降，麻醉及手术风险高;LC因其创伤小，生理干扰少，恢复快等优点尤适于老年人。特别是老年糖尿病患者，由于腹腔镜手术皮肤切口很小，污染机会很少，发生切口感染的几率很低，避免了糖尿病患者开腹手术后切口感染长期不愈的可能;本组无切口感染发生。由于LC术后无需禁食及大量补液，术后8h即可进食并给予口服药治疗，所以伴发病术后较易控制，风险较开腹手术明显降低;但应强调严密监测，2例患者术中频发室早得以纠正，术后24h再度出现频发室早，诉心慌、胸闷，经积极治疗，很快缓解;另2例术前血糖<110mmol/L者，术后24h血糖分别高达210mmol/L和255mmol/L，经应用胰岛素好转。2例老年人体质消瘦、皮肤松弛者，术后发现全身皮下气肿，但无自觉症状，未经特殊处理，分析原因考虑为剑下戳孔皮肤切口小，而腹白线切口大，气体溢至皮下，加之患者体质消瘦皮下组织疏松，且手术历时较长至全身皮下气肿发生，值得注意。2007年6月石玉宝等：老年人急性胆囊炎急诊腹腔胆囊切除术时机第3期2007年6月河北北方学院学报(医学版)第3期总之，术者掌握娴熟的腹腔镜手术技巧，有较全面的处理复杂LC的能力，老年人急性胆囊炎经积极合理的围手术期处理，完全可行LC，特别是于发病48h内行LC，成功率高，手术并发症少，术中超声刀的应用有助于处理复杂的解剖关系。老年人LC较开腹手术更易治疗伴发病。无论何种情况，Calot三角解剖结构不清是中转开腹无可争议的指征[6]。

　　【参考文献】

　　1 Kalliafas S,Ziegler DW,Flancbaum L,et al. Acute acalculous cholecystitis：incidence，risk factors，diagnosis，and outcome[J].Am Surg，1998，64(5):471475

　　2 Abdelkader H.Timing of Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis[J]. Laparos Surg,1994,5:305309

　　3 石玉宝，王四海，张瑞，等.腹腔镜胆囊切除术后一过性黄疸8例报告[J].中国微创外科杂志，2004，4(5)：437

　　4 黄洁夫，梁力健，汪谦.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社,2001.612

　　5 石玉宝，王四海，董万斌.LC中LUSCHKA肝管损伤[J].中国内镜杂志，2001，7(1)：58

　　6 陈训如，罗丁，李胜宏，等.腹腔镜胆囊切除术并发症的预防[J].中华医学杂志，1996，76(6)：392393