112例高龄患者合并肺部感染腹部手术临床对策分析
发表时间：2010-07-27 浏览次数：479次
作者：戴东 颜文贞 刘国华 作者单位：广东医学院附属医院普通外科，广东 湛江 524001
【关键词】 高龄患者;肺部感染;腹部手术
肺部感染是腹部外科手术治疗中最常见的并发症之一，不仅延长患者的恢复期，增加患者的经济负担，而且加重原发病，增加病死率。高龄患者腹部术后并发呼吸道感染则更为突出，因患者年龄高、体质减弱、抵抗力下降、全身各主要器官衰退，手术的麻醉问题、腹式呼吸受限、受凉、手术时间过长、胃肠减压管刺激等诸多因素的影响，肺部感染往往成为高龄患者腹部术后主要死亡原因。资料亦显示急诊或限期手术的高龄患者，如合并肺部感染手术后死亡率极高〔1，2〕。本文拟分析高龄患者合并肺部感染腹部手术中的临床对策。
1 对象与方法
1.1 对象
2004～2005年我院收治的112例合并肺部感染的高龄患者(均为急诊或限期手术)，所有患者入院后除有肺部感染临床表现外，胸部X光片示肺部呈炎性改变。在完成腹部相应手术后，随机将患者分为胃造瘘术减压组(在实施相应腹部手术后常规行胃造瘘术行术后胃肠减压)和经鼻胃管减压组(在腹部手术后仍传统经鼻胃管行术后胃肠减压)。胃造瘘术减压组59例患者年龄68～82(平均76)岁，男34例，女25例，其中肝、胆结石感染患者25例;小肠及其系膜淋巴瘤伴梗阻4例;右半结肠癌伴不完全梗阻15例;横、降、乙状结肠癌伴不完全梗阻15例;术后常规行胃造瘘术。经鼻胃管减压组53例患者年龄65～79(平均72)岁，男35例，女18例。其中肝、胆结石感染患者21例;大、小肠恶、良病变伴不完全梗阻共32例，腹部手术后施以传统的胃肠减压。两组患者在年龄、性别无显著差异，具有可比性。
1.2 方法
两组患者均在气管插管全麻下完成相应手术。胃造瘘术减压组：① 在左上腹做一1.5 cm切口通过腹壁全层进入腹腔，由该切口引入一24 F尿管;② 在胃前壁大弯处用7号线在浆肌层作一荷包缝合，用电刀在荷包内切一小孔置胃腔内，将所引入24 F尿管插入该孔即收紧荷包结扎固定，在原荷包外1 cm再用7号线做一荷包加固。沿尿管走向行胃壁浆肌层间断缝合，将尿管埋于5 cm的该隧道内;③ 将Folys尿管球囊注入生理盐水15～20 ml，在腹外提拉使胃壁紧贴腹膜处，即用4号线将该处胃壁浆肌层与壁层腹膜对称6针缝合固定(可吸收线)，再行腹壁外缝合固定，关闭腹部手术切口。送返病房造瘘管接负压吸引器，行胃肠减压术，待患者胃肠功能恢复肛门排气后，应用该造瘘管行胃肠内营养(EN)，同时鼓励病人少量多餐进食，该造瘘管留置1 w，拔管前试夹管2 d无异常后拔管。造瘘管由于隧道的保护极少发生瘘，拔管后造瘘管4 w的胃壁浆肌层弹性回缩而迅速愈合。两组患者术后常规经颈静脉导管应用相同档次抗生素，积极治疗及控制肺部感染。维持胃肠外营养(TPN)治疗1 w，确保病人术后的水、电解质平衡及能量营养物质的供给。
1.3 统计学处理
采用χ2检验。
1.4 结果
胃造瘘术减压组的肺部感染控制率〔96.6%(57/59)〕和肺部感染加重率〔3.4%(2/59)〕分别显著高于及低于经鼻胃管减压组〔41.5%%(22/59)，58.5%(31/59)〕(均P<0.01)。
2 讨 论
腹部外科的高龄患者往往合并其他疾病，尤其是呼吸道黏膜纤毛上皮减少，湿化气体功能减退，膈肌萎缩，呼吸力量减弱，肺泡弹性差，支气管纤毛运动低下，导致清除痰液能力下降，咳嗽反射功能降低，痰易潴留而导致肺部感染的发生。多数为中上腹部手术，麻醉以气管插管全麻为主，且多合并有慢性心肺疾病，在此基础上，全身麻醉时气管内插管对气管的损伤以及手术后留置胃管，疼痛使呼吸运动受限等诸多因素的影响均可造成肺部感染，而严重的肺部感染更容易导致呼吸衰竭，甚至多器官衰竭。传统上，对腹部手术后的患者通过鼻胃管行胃肠减压术，待患者术后胃肠功能恢复肛门排气，鼻胃管需留置48～72 h才能拔出。鉴于咽喉、食管与主气管之间的特殊解剖关系，鼻胃管以一种食管异物的形式反应性刺激气管≥48 h，导致气管分泌物明显增加，患者由于术后害怕疼痛及其他原因，而无法通过正常的咳嗽排除气管内分泌物，最终导致分泌物积聚，诱发肺部感染或加重肺部原有感染。气管分泌物积聚无法排除，形成了一种连锁反应的引导物，诱发高龄患者腹部术后肺部感染，加重本组已合并肺部感染的高危人群肺功能的损害，严重者可导致死亡。根据上述术前合并肺部感染的高危人群的特点，在实施腹部手术后常规行胃造瘘〔3，4〕，具有以下特点：① 对高危人群腹部手术后常规实行胃造瘘，术后的胃肠减压只需通过造瘘管完成，胃肠减压及术后胃肠道功恢复与传统经鼻胃管胃肠减压术作用是等同的;② 通过改变传统经鼻胃管胃肠减压法的路径，去除了合并肺部感染高危人群腹部手术后鼻胃管的刺激;③ 对已合并肺部感染的高危人群，胃造瘘管代替了传统术后胃肠减压并更有效地控制和治疗肺部感染;④本文所选用的24 F尿管为造瘘管：口径大管腔直径较粗;引流口后方的球囊经充气或注水后起到了扩张及支撑胃壁的作用，避免了引流减压管口被胃黏膜所包裹;充气或注水后的球囊还可防止引流减压导管的脱出，其胃肠道减压效果与传统的鼻胃管减压作用等同; ⑤通过对胃造瘘管所采用胃壁浆肌层包埋的人工隧道，进一步防止了术后的引流管脱落及胃瘘的发生。⑥胃造瘘术减压组早期利用胃造瘘管行胃肠减压，当患者术后胃肠道功能恢复后即可应用该管道行EN，可以在短期内减少补液量，主要以输入抗生素控制和治疗肺部感染，同时可减轻高危人群的心、肺负担。对合并肺部感染的高危人群腹部手术后常规行胃造瘘术，克服了传统鼻胃管减压方式的缺点，降低了高危人群的术后并发症机率，另通过胃造瘘管在胃肠道功能恢复后即可对该组病人实施EN治疗〔5～7〕，应用EN可迅速恢复胃肠道的吸收功能，迅速改善高危人群术后的营养状况;此时拔出颈内静脉导管，通过浅静脉内输入必要的液体及抗生素外，撤去其他液体，减轻心、肺负担，促进高危人群术后尽早康复。
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