带膜支架腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤及主动脉夹层动脉瘤疗效分析

　　作者：赛力克?马高维亚 热衣汗古丽?买买提 罗军 哈尔满?阿吉汗 哈尼帕?斯坎德尔 哈肖?别克　　(新疆医科大学第一附属院普外一科, 新疆乌鲁木齐830054)

　　摘要: 目的: 评价经导管带膜支架腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤及主动脉夹层动脉瘤的临床疗效。方法: 应用带膜支架治疗Ⅲ型腹主动脉夹层动脉瘤20例及腹主动脉瘤4例。20例主动脉夹层动脉瘤应用带膜支架行近侧内膜破口封堵,4例腹主动脉瘤选用分叉延伸型支架。结果: 所有患者带膜支架释放均获得成功。1例主动脉夹层动脉瘤患者术后第3天因急性肾功能衰竭死亡。结论: 主动脉夹层动脉瘤和腹主动脉瘤带膜支架腔内隔绝术是一项新的微创、安全的治疗手段。

　　关键词： 腹主动脉瘤; 主动脉夹层动脉瘤; 带膜支架; 腔内隔绝术

　　Evaluation of endovascular treatment of aortic dissection and abdominal aortic aneurysm using stentgraft

　　Sailike, Reyihanguli, LUO Jun, et al

　　(Department of General Surgery, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China)

　　Abstract: Objective: To evaluate our preliminary experience of endovascular treatment of aortic dissection and abdominal aortic aneurysm with stentgraft. Methods: Twenty cases with type Ⅲ aortic dissection and four with abdominal aortic aneurysm were treated by using endovascular stentgraft. Thoracic stentgraft were applied to the seal of proximal intimal rupture in 20 cases and four bifurcate stentgrafts in two aortic aneurysm. Results: Achieved success in all cases .One perioperative deaths occurred due to renal failure after three days. Conclusion: In treatment of aortie dissection and aneurysm, endovascular exclusion is prior to traditional operation. It is a new treatment of microinvasive ande safe.

　　Key words: abdominal aortic aneurysm; aortic dissection; endovascular stentgraft; endovascular exclusion

　　主动脉夹层动脉瘤是一种严重的心血管急症，其临床表现复杂，病情凶险，易于误诊漏诊，死亡率极高。国内对其确切发病率尚无流行病学调查，但各大医院报道的病例数显示夹层动脉瘤检出率有明显的增加趋势，发病的高峰年龄在50～60岁，男性多于女性。传统手术死亡率及并发症发生率较高，尤其是主动脉夹层动脉瘤，其手术治疗一直是困扰血管外科医师的难题。自1991年Parodi 首次应用支架型人工血管成功隔绝腹主动脉瘤和1994年Dake 等[1] 用直型带膜支架治疗降主动脉瘤成功后，近年来带膜支架已广泛用于各种动脉瘤和动静脉瘘的治疗[2],使这一难治性疾病的治疗程序得以简化，尤其是在对心功能不全和老年患者行传统手术有一定困难者。我科于2002年5月～2005年6月应用带膜支架腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤20例及腹主动脉瘤4例，收到明显疗效，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组24例，男性20例，女性4例，年龄37～78岁，平均53.4岁。腹主动脉瘤4例,主动脉夹层动脉瘤20例。4例腹主动脉瘤患者自诉病史1～3个月，均有腹部搏动性包块及腹痛症状，根据腹主动脉瘤三类五分法[3]分为ⅡA型2例，ⅡC型2例。20例主动脉夹层动脉瘤患者病史短者3 d，长者6个月，初发临床表现为胸痛及后背部疼痛，均合并原发性高血压(Ⅲ期)及动脉粥样硬化病史1～10年不等，按DeBakery分型标准 [4]诊断为Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤。24例患者均行彩色多普勒、CT血管成像(CTA)、磁共振动脉显像(MRI)及数字减影动脉造影术(DSA)诊断。1例主动脉夹层动脉瘤患者术前伴有急性肾功能衰竭，造影双侧肾动脉均为假腔供血。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1主动脉夹层动脉瘤 (1)患者取平卧位，全身麻醉，先行左侧肱动脉、腋动脉或桡动脉穿刺，置入5F带刻度猪尾导管经左锁骨下动脉至升主动脉，左前斜位40～60度造影，确认内膜破口位置、夹层撕裂范围、各内脏动脉发自于真腔或假腔、远侧有无内膜破口、双侧髂动脉情况及主动脉弓直径等。(2)根据造影情况选择一侧腹股沟作纵行切口，显露股动脉。(3)穿刺该侧股动脉引入普通猪尾导管至升主动脉。(4)通过从上肢插入的刻度猪尾导管行主动脉造影，证实从股动脉引入的猪尾导管在真腔，将超硬导丝引入升主动脉。(5)肝素化后，纵行切开股动脉1 cm，借助超硬导丝的引导，将适合口径的带膜支架推送装置送至主动脉弓降部。(6)通过上肢的刻度导管造影调节带膜支架需释放位置。(7)定好位后，将收缩压降至80～90 mmHg，逐步后撤带膜支架装置的外鞘，此时可见带膜支架逐步张开，最后支撑在主动脉内。(8)再次通过上肢导管造影评价带膜支架封堵情况。1例患者造影发现封堵不佳，再释放短段带膜支架(即Cuff)，2例患者带膜支架贴附不佳，给予球囊支架内扩张，使之更好地贴附，加强封堵作用。

　　1.2.2腹主动脉瘤先从一侧股动脉引入分叉延伸型带膜支架主体后，再从另一侧股动脉引入直型带膜支架相互连接，然后从两侧股动脉引入支架逐一延长，1例腹主动脉瘤患者先行一侧髂内动脉栓塞，后行腔内隔绝。

　　2结果

　　4例腹主动脉瘤患者选用分叉延伸型带膜支架，均一次成功，手术顺利，术后即刻DSA造影显示动脉瘤消失，远端带膜支架与宿主动脉结合处均未见渗漏，远端动脉显影通畅。麻醉和手术总的时间为1.5～2.0 h，术中出血平均200 ml左右，术中术后未再输血。患者术后生命体征平稳，体温37～38℃，平均尿量55 ml/h，创口无渗血，双足足背动脉搏动良好，无骶尾部缺血坏死等改变。术后48 h进全流饮食，术后3～5 d下床活动，术后第7天拆线。原有慢性肾炎、尿毒症患者术后行血液透析治疗好转后出院。20例主动脉夹层动脉瘤患者选用直型带膜支架，均释放成功，造影见真腔扩大。1例患者造影见造影剂渗入假腔，再释放附加支架(Cuff)1只封堵，再次造影发现真腔进一步扩大，无造影剂外渗入假腔，手术成功，术中出血不多，均未输血，手术及麻醉时间1.5～2.0 h。1例入院时即伴有急性肾衰，术前磁共振血管成像(MRA)及术中造影发现双侧肾由假腔供血，术后因肾衰加重及并发多器官功能衰竭于手术后第3天死亡。1例患者术前造影发现主动脉有3个破裂口，1个破裂口位于肾动脉开口和肠系膜上动脉开口之间，另一个破口位于左侧髂总动脉分叉处，因其解剖位置特殊，术中未予处理。19例术后生命体征平稳，恢复良好。本组24例中1例死亡，余23例患者术后至今均在随访中，随访1～24个月，随访率100%，术后复查心脏二维超声及CTA显示支架无移位及扭转，动脉瘤腔无增大，恢复良好。1例多破裂口主动脉夹层动脉瘤患者术后随访降主动脉破裂口无内漏，余2个破口未见进一步扩大。

　　3讨论

　　选择传统腹主动脉夹层动脉瘤切除和原位人工血管移植术的手术病死率已控制在5%以下，但对高危患者而言，手术病死率可高达40%～50%[2]。Ⅲ型主动脉夹层瘤行传统手术较为困难，需在部分体外循环保护下行开胸手术，不仅术中操作困难，而且易发生吻合口出血、截瘫、左肺出血及心脏意外等，病死率高达6%～67%，而术后截瘫(或轻瘫)达7%～46%。在急性期由于炎症弥漫，组织脆弱而难以缝合，且由于病变广泛，患者可突然或在数天内死亡，急性主动脉夹层动脉瘤病例约50%的患者在48 h内死亡，70%死于1周内[3]。 带膜支架腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤及腹主动脉瘤不仅创伤小，且近期成功率也高，并发症率低。本组共治疗24例，仅1例患者围手术期因急性肾功能衰竭死亡，余23例患者多次随访，均恢复良好。我们认为在行Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤和腹主动脉瘤带膜支架腔内隔绝术时需注意以下几点。

　　3.1主动脉夹层动脉瘤真假腔的判断主动脉夹层动脉瘤术中真假腔的判断及各内脏动脉开口在真腔或假腔尤为重要，其准确与否直接决定手术的成败，不能仅凭常理来推理，否则一旦放置在假腔，不仅不能起到封堵内膜破口的作用，反而将使真腔的血流阻断，导致真腔供血的内脏器官发生缺血性损伤而致死[4];本组20例主动脉夹层动脉瘤患者术中造影证实导丝在真腔后植入带膜支架，未发生植入假腔情况。1例患者入院时即有急性肾功能衰竭，术中造影时两侧肾动脉均为假腔供血，术后因严重的肾功能衰竭继发多脏器功能衰竭死亡，该患者死亡原因是成功封堵破口后，虽然双侧肾动脉均显影，但因双肾长时间缺血，使肾功能衰竭所致。

　　3.2手术适应证及禁忌证 带膜支架腔内隔绝术用于DeBakery Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤和Ⅱ型腹主动脉瘤。根据国内外和我院经验，腹主动脉近端瘤颈长度及主动脉夹层破口与左侧锁骨下动脉距离>1.5 cm即可作为腔内隔绝术治疗的适应证，如拥有更长瘤颈或距离则手术成功的把握性更大。本组患者中19例DeBakery Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤和4例腹主动脉瘤患者近端瘤颈或距离均>1.5 cm，1例DeBakery Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤患者与左锁骨下动脉距离<1.5 cm，带膜支架释放后10 min造影有少量造影剂漏入假腔，但20 min后造影时未见有造影剂漏入假腔。因此,我们认为近端瘤颈或距离<1.5 cm的患者可根据造影时具体情况来调节带膜支架释放位置。(1)如果夹层累及头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉开口，腔内隔绝术中可能会遮蔽这些重要分支，将导致头颈部及上肢缺血，应慎重考虑;(2)导入通路病变可造成手术困难;(3)并存严重疾病，如严重凝血功能障碍可增加术后出血的危险，严重肾功能障碍因术中使用大量造影剂会进一步损害肾功能也不适合手术，术中大量应用造影剂加重了肾功能损害，导致术后病情恶化，应引起足够的重视，术前评估时应将肾功能状态考虑在内;(4)合并恶性肿瘤或其他病变、预期寿命不超过1年者、心功能衰竭、急性心肌梗死半年之内和全身感染等为手术绝对禁忌证。

　　3.3手术时机主动脉夹层动脉瘤超急性期(发病24 h内)及亚急性和慢性期(发病2周以上)因为病变区或血管壁的炎症水肿轻，视为最佳手术时机。而急性期(发病24 h~2周内)因血管壁炎症水肿明显，传送带膜支架的过程中损伤血管壁，使裂口扩大或形成新的裂口的可能性较大，一般认为急性期不宜手术。本组19例主动脉夹层动脉瘤患者在发病2周以后接受手术治疗，1例在急性期接受手术治疗，因急性肾功能衰竭死亡。

　　3.4准确测量各项参数及术中准确标记和定位置于腔内移植物的规格和类型的选择以及术后“内瘘”的发生有关。应用彩色多普勒超声、螺旋CT、MRA等影像学诊断方法具有安全、无创或微创、所提供资料精确等优点，可基本了解病变的部位和范围。但仍不能完全替代传统的血管造影和数字减影血管造影。同时术中用刻度导管实际测量也更为准确，测量具体指标为：主动脉夹层动脉瘤的直径及范围、破口的位置及破口的数目与涉及的范围[5]。腹主动脉瘤造影时应准确测量近端瘤颈长度、直径及角度，两侧髂总动脉瘤的长度及较正常处的直径，以确定带膜支架能否放置及其尺寸。对累及髂动脉者，应保证一侧髂内动脉血流，以维持盆腔脏器及臀肌的血供。我们认为应用的带膜支架的规格除测量的指标外，还与患者的体型有关，应将患者的体型考虑在内。综上所述，带膜支架腔内隔绝术对于手术指征欠佳、老年、危重患者确实是一项首选的比较安全的治疗方法，对微创外科有广阔的应用前景。但作为一项新的治疗手段，其远期疗效还有待进一步临床验证。

　　参考文献:

　　[1]Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. Endovascular stentgraft placement for the treatment of acute aortic dissection[J]. N Engl J Med,1999,340(20):15461552.

　　[2]符伟国,蒋俊豪. 腹主动脉瘤手术治疗进展[J].中华实用外科学杂志，2004,7(4):9094.

　　[3]Kato N, Shimono T, Hirano T， et al. Transluminal placement of endovascular stent grafts for the treatment of type A aortic dissection with an entry tear in the descending thoracic aorta[J]. J Vasc Surg,2001,34(6):10231028.

　　[4]Kato N, Hirano T, Kawaguchi T, et al. Aneurysmal degeneration of arota after stentgraft repair of acute aortic dissection[J]. J Vasc Surg,2001,34(2):401403.

　　[5]冯翔，景在平，包俊敏,等.胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术中真假腔的判别[J].第二军医大学学报,2002,23(8):646647.