运动想象结合运动再学习对偏瘫患者上肢运动功能恢复的作用

作者：李桥军    作者单位：河南中医学院第一附属医院康复中心 郑州 450000         【摘要】目的 探讨运动想象结合运动再学习对偏瘫患者上肢运动功能恢复的影响。方法 将120例脑卒中偏瘫患者随机分成运动想象组（治疗组）和一般治疗组（对照组），其中治疗组60例，对照组60例，2组均进行常规神经内科药物治疗和运动再学习训练，其中运动想象组在训练前进行 “运动想象”。2组均接受1次/d，40min/次，治疗6周。采用FuglMeyer上肢运动功能评分法（FMA）、改良Barthel指数法（MBI）对2组患者治疗前、后上肢功能和日常生活活动能力进行评定。结果 2组患者上肢功能和日常生活活动能力积分较治疗前均有明显提高（P<0.01），但治疗组的改善明显优对照组（P<0.01）。结论 运动再学习结合运动想象疗法可提高偏瘫患者上肢运动功能。

        【关键词】  运动想象；运动再学习；脑卒中；偏瘫；上肢运动功能

        脑卒中偏瘫患者上肢运动功能是影响偏瘫患者生活自理和制约康复训练的重要因素。对成年患者来说，日常生活活动独立是能够恢复以前生活方式的重要步骤。运动再学习是解决偏瘫的重要措施，但偏瘫患者上肢运动功能恢复难于下肢，我们尝试将运动再学习和运动想象(motor imagery，MI)应用于上肢运动功能康复中，以期为偏瘫患者临床康复提供一种有价值的治疗手段。

        1  资料与方法

        1.1  一般资料  200508～200905我院康复中心住院脑卒中患者120例，均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制订的诊断标准［1］，并经颅脑CT和(或)MRI检查确诊。入院时意识清楚，病程1～6个月，且均为首次发病，BrunnstromⅡ～V级，无明显感觉及智力障碍(MMSE≥15分)，无肘、腕、手严重痉挛或疼痛(修订Ashworth分级≤2级)，无感觉性失语;除外严重心肝肾功能障碍、血液系统疾病患者及脑卒中后接受过颅脑手术、大面积梗死或大量出血及双侧半球损伤者。随机分为治疗组60例，男42例，女18例，平均年龄(58±7)岁，平均病程(46±9) d。脑梗死36例，脑出血24例。对照组60例，男39例，女21例，平均年龄(57±11)岁，平均病程(48±9) d，其中脑梗死38例，脑出血22例。2组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

        1.2  治疗方法  2组患者均行常规神经内科药物治疗及运动再学习训练， 40 min/次，5次/周，治疗6周。观察组患者同时接受运动想象训练。治疗方法:患者闭目仰卧于床，用2～3 min进行全身放松。患者想象其躺在一个温暖、放松的地方(如沙滩)，先让其足部肌肉交替紧张、放松，随后是双腿、双上肢和手。接着用10～15 min提示患者进行间断的“运动想象”，如“你在写字”、“你在端着杯子喝水”等。想象的内容集中于改善某种功能(如肩内收、外展、外旋，肘屈伸，腕关节屈伸和手指活动等)。在上述想象中，强调患者利用全部的感觉，如“感觉你的手握住了冰凉的杯子”，“看到你的手拿着书本”等。最后2 min让患者把注意力重新集中于自己的身体和周围环境。告诉患者回到了房间，让其体会身体的感觉，然后让其注意听围的声音，最后从10倒数至1，在数到l时让患者睁开眼。训练结束后，给患者布置一些针对性的想象作业，由经过指导的家属监督完成。并告知患者下次治疗前要检查作业的完成情况。每2～3周为一时间段，指导语给予调整。

        1.3  评定方法  运动功能评定采用简化FuglMeyer运动量表(FuglMeyer assessment，FMA)［2］，日常生活活动能力评定采用改良Barthel指数量表(modified Barthel index，MBI)［2］，均于治疗前和治疗6周后进行评定。

        1.4  统计学方法  实验数据应用SPSS 11.5进行t检验，P<0.05为有统计学意义。

        2  结果               2组治疗后偏瘫上肢运动功能均有明显改善，MBI明显提高(P均<0.01)，观察组上肢FMA、MBI评分明显高于对照组(P均<0.01)。见表1。

        表1  2组治疗前后上肢运动功能评分比较（略）

        注:与对照组比较，*P>0.05，#P<0.01;组内与对照组比较,ΔP<0.01

        3  讨论    　　        运动再学习是脑卒中后康复治疗比较新的疗法，也是目前康复界所公认比较有效的治疗方法之一。运动再学习法是把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复视为一种再学习或再训练的过程，强调患者的主动参与，按照科学的运动学习方法对患者进行再教育，以恢复其运动功能的一套完整的训练方法。许多研究表明其康复效果比以Bobath技术为主的促通技术效果好［34］。运动再学习把神经生理、运动科学、生物力学、行为科学有机地结合起来，按照科学的学习方法对患者进行再教育、再学习，以恢复其运动功能。近来研究发现“运动想象”可改善脑卒中偏瘫患者的运动功能，目前的应用研究主要针对瘫痪的上肢，并认为“运动想象”可能是一种有效的脑卒中康复方法［5］。想象通过改善运动技巧形成过程中的协调模式，并给予肌肉额外的技能练习机会而有助于学会或完成活动［6］。“运动想象”疗法改善患者运动功能的最有力的解释是心理神经肌肉理论(psychoneuromuscular theory，简称PM理论)。PM理论是基于个体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或“流程图”(schema)这一概念，假定在实际活动时所涉及的运动“流程图”，在“运动想象”过程中可被强化和完善，因为想象涉及与实际运动同样的运动“流程图”［7］。在脑损伤患者，尽管存在身体功能障碍，但运动“流程图”可能仍保存完整或部分存在。有研究发现，脑卒中3周后运动功能已恢复者2次PET(正电子发射断层扫描技术)检查中健侧运动前区明显激活，认为健侧运动前区激活是脑卒中患者运动功能重建的关键［8］。另有研究显示运动想象和实际运动时同样活化双侧运动前区、顶叶、基底节和小脑［9］。这些研究提示脑卒中患者可应用“运动想象”部分活化损伤的运动网络［10］。跳水运动员在准备跳水之前往往先站在台上将要完成的动作先在心里想一遍，这样可以提高动作的成功率及质量。国内外已有不少运动想象在体育训练、教学等领域的应用报告，显示了运动想象在提高反应时间和运动的准确性，提高运动速度、增强肌力等方面的作用，并认为想象训练有利于建立和巩固正确动作的动力定型，有助于加快熟练动作和加深动作记忆;赛前对于成功动作的想象体验将起到动员作用，使运动员充满信心，达到最佳状态。    　　　        本研究采用运动想象结合运动再学习训练偏瘫上肢，通过视觉、听觉以运动想象激活正常运动信号，再将运动信号经效应器肌肉发出运动信号。这种刺激经过反复训练形成相应的条件反射，改善神经机能和神经支配肌肉的机能，从而达到运动想象训练的目的，取得运动训练相同的效果。对偏瘫患者而言，运动想象可以使患者对训练有意识的主动参与，使其更加积极主动的配合训练，更能使其对所需完成动作的理解。从而显著提高患者运动功能。本研究患者通过康复治疗后FMA、MBI评分明显增高，而结合 “运动想象”疗法后FMA、MBI评分增高更加明显，提示在运动再学习训练中结合应用运动想象疗法可以促进脑卒偏瘫患者上肢功能。

        【参考文献】        ［1］ 中华医学会神经病科分会.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379381.

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        ［3］ 王刚,张德清,何建永,等.运动再学习方法对脑卒中患者功能恢复的影响［J］.中华物理医学与康复杂志，2005，27(3)：162164.

        ［4］ 郭辉，纪树荣.运动再学习疗法对偏瘫患者下肢运动功能的疗效观察［J］.中华物理医学与康复杂志，2002，24(5)：300301.

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        ［6］ Mating JR.Effects of mental practice on rate of skill acquisition［J］.Phys Ther，1990，70(3):165172.

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        ［8］ Nelles G，Spiekermann G，Jueptner M，et al.Evolution of functional reorganization in hemiplegic stroke:a serial positron emission tomographic activation study［J］. Ann Neurol，1999，46:901909.

        ［9］ Gerardin E，Sirigu A，Lehéricy S，et al.Partially overlapping neural networks for real and imagined hand movements［J］.Cerebral Cortex，2000，10:10931104.

        ［10］ Page SJ， Levine P， Sisto SA， el al.l A randomized efficacy and feasibility study of imagery in acute stroke ［J］. Clin Rehabil，2001， 15:233240.