急性重症脑梗死患者脑血流灌注状态及其与预后的关系

急性重症脑梗死患者脑血流灌注状态及其与预后的关系作者：楼小琳，马晓海，钱怡宁，张茁    作者单位：100029首都医科大学附属北京安贞医院神经内科（楼小琳，钱怡宁，张茁），影像科（马晓海）    【摘要】  　　目的 探讨急性重症脑梗死患者脑血流灌注状态及其与预后的关系。方法 回顾性分析10例急性重症脑梗死患者的临床及MR资料。结果 本组患者患侧局部脑血流量（rCBF）和局部脑血容量（rCBV）明显下降9例（90%），与对侧脑组织相比分别降低64.1%和49.7%，两侧比较有统计学意义（P=0.001；P=0.01）；MRA显示本组10例患者（100%）患侧大血管（颈内动脉或大脑中动脉）均闭塞，同时合并对侧大血管狭窄或闭塞7例（70%）。死亡2例，重残8例。结论 急性重症脑梗死患者的脑血流灌注明显降低，预后很差。    【关键词】  急性重症脑梗死 功能磁共振 脑血流灌注　　Relationship between the cerebral blood flow filling condition and prognosis of patients with acute severe cerebral infarction LOU Xiaolin,MA Xiaohai, QIAN Yining, et al.Department of Neurology, Beijing Anzhen Hospital,Capital Univesity of Medical Sciences,Beijing 100029, China    Abstract：Objective  To investigate the relationship between the cerebral blood flow filling condition and prognosis of patients with acute severe cerebral infarction. Methods  The clinical data and MR features of 10 cases of acute severe cerebral infarction were retrospectively analyzed.  Results   The regional cerebral blood flow (rCBF) and regional cerebral blood volume (rCBV) of 9 cases (90%) in the infarcted side decreased significantly. The reduced percents of the infarcted side reached 64.1% and 49.7% respectively. There were significant differences between two opposite sides (P=0.001，P=0.01). The MRA results showed great vessels (arteria carotis interna or arteria cerebri media) in the infarcted side were all obliterated in the all patients , and simultaneous great vessels in opposite side were narrow or occlusion in 7 cases(70%). 2 cases died; and 8 cases were serious disability. Conclusions  The cerebral blood flow filling of the acute severe cerebral infarction patients decrease significantly. The prognosis of the patients is quite bad.    Key words：acute severe cerebral infarction;functional magnetic resonance;cerebral blood flow filling　　近来研究［１］认为，脑梗死急性期的脑血流灌注状态与预后有密切关系，局部脑组织的血流是由供血动脉的病变程度和侧支循环状况共同决定的，两者是影响血流动力学状况的关键因素。了解缺血区以及全脑的血流动力学状态，对于指导治疗以及判断预后起着至关重要的作用。为此，本研究通过临床及MR资料分析，探讨急性重症脑梗死患者的脑血流灌注状态及其与预后的关系。1  临床资料　　1.1  一般资料  本组系2004年我科重症监护室收治的急性重症脑梗死患者（Glasgow评分<8分），男6例，女4例；年龄39～82岁，平均（64±16）岁；病程5 h～2 d，平均27 h；均为首次发病，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准［2］，并经MRI检查确诊。　　1.2  临床表现  本组患者均为急性起病，均呈昏迷状态、偏瘫（患侧上、下肢体肌力0级）；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分18～26分，平均（22.3±2.9）分。　　1.3  MR检查　　1.3.1  MR灌注成像(PWI)检查  9例患者患侧脑组织局部脑血流量（rCBF）［(14.8±13.4)ml/(min·100 g)］和局部脑血容量（rCBV）［(22.0±14.6)ml/(min·100 g)］明显降低，比健侧脑组织［(41.2±10.6)ml/(min·100 g)、（43.7±19.3）ml/(min·100 g)］分别降低64.1%和49.7%，两侧比较差异有统计学意义（P=0.001；P=0.01）；健侧大脑也处于相对缺血状态，比同侧小脑rCBF平均减少41.4 %，rCBV减少33.0%。1例患者患侧rCBF和rCBV高于健侧。本组患者患侧脑血流的平均通过时间（rMTT）为16.1 s,健侧为14.8 s,平均延迟1.3 s；其中1例患者rMTT测不出，表明此处局部脑组织没有血流通过。　　1.3.2  MRA检查  本组患者患侧主要供血动脉（4例颈内动脉，6例大脑中动脉）均闭塞（100%），7例（70%）合并对侧动脉狭窄或闭塞；均存在广泛不同程度的其他脑血管狭窄。5例患者（50%）有侧支循环供血，分别为前、后交通动脉，眼动脉，颈外动脉；但侧支循环代偿程度很差，PWI显示为明显的低灌注，另外5例无侧支循环开放。　　1.4  治疗与预后  本组患者经扩血管、抗凝、脱水降颅压、神经营养剂及对症治疗无效，均预后不良；其中2例死亡，8例患者在出院时为重残（除意识障碍好转，其他均无好转）。1例患侧rCBF和rCBV高于对侧的患者昏迷5 d后意识转清；其他9例患侧rCBF和rCBV明显低于健侧的患者中，2例于病后56 h、5 d死亡，7例平均昏迷时间为13 d。2例死亡患者MRA检查均显示无侧支循环开放。2  讨论　　本组资料显示：急性重症脑梗死患者全脑血流均处于低灌注状态，特别是病灶侧，平均减少64.1%，而健侧脑组织也有不同程度的下降，较同侧小脑平均减少41.4%，这也是患者出现意识障碍及神经功能缺损的主要原因。正常生理状态下，脑组织的血流量应维持在50 ml/（min·100 g）以上，过低时脑组织会调动其他的代偿机制来进行补偿。rCBF是由局部脑动脉灌注压（rCPP）和局部脑血管循环阻力(rCVR)决定的［3］ 。当rCPP下降时，脑血管将代偿性扩张、侧支循环开放和血管循环阻力降低，以利于维持正常的rCBF；当血流量低于20 ml/（min·100 g）时，就会出现相应的神经功能障碍；当血流量低于8 ml/（min·100 g）时，神经细胞出现坏死。相关功能MR检查可显示不同时期的脑血流灌注情况，当rMTT明显延长，rCBF明显减少，而rCBV减少时提示脑组织血流灌注不足；当rMTT延长而rCBV正常或增加时提示侧支循环建立；当rMTT缩短或正常，rCBF正常或轻微增加，而rCBV增加时，提示脑组织血流的再灌注。本组病例由于均为急性重症脑梗死患者，半数患者侧支循环未开放，且血管状态极差，70%患者显示双侧血管狭窄或闭塞，缺乏有效的侧支循环代偿，提示重症脑梗死发病有广泛血管狭窄的基础。　　进一步分析显示，本组脑梗死患者虽然脑缺血范围广泛，均有意识障碍，患侧肢体完全瘫痪，但血流灌注情况却不尽相同。其中7例患者的患侧rCBF＜20 ml/（min·100 g），但有1例患者的患侧rCBF＞40 ml/（min·100 g），rCBV也＞50 ml/（min·100 g），说明此例患者侧支循环开放，脑血管代偿性扩张，脑血流灌注处于代偿期。临床上由于侧支循环不同，急性脑梗死的灌注情况也可以完全不同。急性脑梗死发生意识障碍的基础是脑水肿，在缺血早期为血管源性水肿，CBF下降大约30%以后，神经元动作电位的传导完全停止，此为神经细胞电活动功能衰竭的阈值，即所谓电衰竭阈值，此时神经细胞的功能改变在CBF改善后恢复正常。脑梗死发病6 h后或CBF下降至膜衰竭阈值（15%～20%）以下时，神经元出现细胞毒性水肿或混合性水肿，细胞代谢紊乱、细胞内钠潴留、细胞外水分子进入细胞内，直至神经元死亡［4］。本组患者均为重症脑梗死，病灶内的损害多为两者并存。另外，本组资料还显示由于侧支循环开放的情况不同，即便在同一时期灌注状态也不尽相同，并且灌注量的多少与是否双侧血管狭窄无关，而与侧支循环是否开放有关。本组2例死亡患者，rCBF为22.4 ml/（min·100 g）和5.4 ml/（min·100 g），rCBV为14.6 ml/（min·100 g）和8.3 ml/（min·100 g），MRA显示均无侧支循环开放，分别于发病56 h和5 d后死亡。提示侧支循环未开放者预后差。    结合本组脑血流灌注状态与预后的情况，在治疗上应一方面通过提高血浆晶体渗透压，使脑组织内的水分进入血管内，目前临床多使用甘露醇降颅压，但由于其有很强的利尿作用，故会导致机体的循环血流量减少；另一方面，适当静脉给予胶体液以保证足够的脑血流灌注。研究［5］显示，急性脑梗死的治疗效果很大程度上取决于提高侧支循环对缺血脑组织的血流灌注量。侧支循环是否开放，以及是否有足够的血流灌注，对于改善缺血区的供血至关重要。如果侧支循环开放，那么适当地增加循环血量，对缺血区的血流灌注是有利的；如果侧支循环未开放，由于水肿的原因，rCVR增加，此时即便增加循环血量，也很难提高灌注压。另有研究［6］表明，在脑卒中早期收缩压在140～180 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa）时，病死率最低，预后最佳;由于CBF有赖于收缩压的水平，梗死灶周围半暗带区的血流灌注量有赖于血压的变化，动脉血压升高可以改善这一敏感区域的血流量［7］。值得注意的是，本组患者发病时均存在一侧或双侧较严重的血管狭窄，而病史中并没有脑缺血发作的表现；50%的患者侧支循环开放，提示血管狭窄早已存在。目前预防性改善脑血流灌注状态的治疗措施仍然是降低缺血性脑卒中发生的最好方法；纠正或治疗脑卒中危险因素，以及发病后早期促使血流再通是治疗重症脑梗死的最好方法［8，9］。【参考文献】　　［1］吕达平，韩咏竹，李慎茂，等.脑血管侧支循环与缺血性脑血管病［Ｊ］.临床神经病学杂志，2007，20：238.　　［2］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［Ｊ］.中华神经科杂志，1996，26：379.　　［3］Powers WJ.Cerebral hemodynamics in ischemic cerebrovascular disease［Ｊ］.Ann Neurol,1991,29:231.　　［4］高培毅，林燕.脑梗死前期脑部低灌注的CT灌注成像表现及分期［Ｊ］.中华放射学杂志，2003，37：882.　　［5］Sunshine JL, Tarr RW, Lanzieri CF,et al. 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