无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝258例
发表时间：2010-07-20 浏览次数：458次
作者：席广君 张长银 陈静辉 阎 峻 褚爱中 作者单位：314200 浙江省平湖市中医院外科
【关键词】 无张力疝修补术
本院2000年1月至2007年10月采用无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝258例，效果满意。现就手术方式及并发症作回顾性分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组258例，其中男241例，女17例，年龄20～81岁(平均53岁)。根据中华外科学会疝和腹壁外科学组分型标准[1]，Ⅰ型24例，Ⅱ型136例，Ⅲ型69例，Ⅳ型29例。
1.2 修补材料
疝环充填式无张力疝修补采用网塞补片装置(mesh plug-patch)，由圆锥型充填网塞(plug)和成型补片(mesh)组成。三合一无张力修补术采用普理灵疝装置(PHS)：由上下层补片和结合体组成。两种修补材料均为聚丙烯单丝编织而成，不可吸收，具有良好的抗感染力和组织相容性[2]。
1.3 手术方法
258例均采用腰麻。253例采用疝环填充法，5例采用三合一补片法。取平行腹股沟切口长4～6cm，切开腹外斜肌腱膜及外环口，游离精索结构，用橡皮筋牵开，显露腹股沟管后层。斜疝切开提睾肌及精索内筋膜，解剖出疝囊横断疝囊，低位结扎还纳疝囊残端入内环口，在直视下置入网塞，边缘与周围坚韧组织间断缝合4～6针固定，然后将成型补片置入腹外斜肌腱膜下精索后腹股沟管后壁，四周与耻骨结节腱膜、腹股沟韧带、腹横肌腱弓和腹横肌—腹内斜肌肌腱弓缝合，尾部开口两叶缝合固定展平。采用三合一补片法时同样将疝囊游离后回纳，然后在腹膜和腹横筋膜间游离出一个与下层补片大小相当的间隙(注意保护腹壁下血管)，将下层补片平铺在该间隙中，结合体位于疝环水平，上层补片在腹外斜肌腱膜下精索后方固定与网塞补片方法相同。
2 结果
本组258例全部治愈，手术时间50～100min，平均65min，病人术后12h均开始起床活动，8～10d出院。258例中术后出现尿潴留8例，经留置导尿后2d恢复自行排尿;阴囊积液5例，经注射器穿刺抽液2次后好转;切口感染3例，2例经换药1周后愈合，另1例术后1年取出网塞和补片后痊愈;疼痛1例，口服曲马多后疼痛缓解。术后疝复发1例，取出网片重新放置补片缝合固定。随访6～24个月(平均18个月)，无再发病例。
3 讨论
传统的疝修补术后复发率10%～15%，无张力疝修补术后复发率1%左右[3]。传统的疝修补术要求广泛分离，强行将不同层次组织缝在一起，容易导致手术失败。无张力疝修补术是以腹股沟解剖为基础，用人工材料加强腹股沟管后壁，可以做到正确的解剖层次对合，克服了传统手术对正常解剖的干扰，而且不具有张力，使其更加符合机体生理，各方面均优于传统手术，从而为腹壁疝提供了一个较好的治疗方法。同时，由于修补补片为聚丙烯单丝编织，其网孔>10μm，中性白细胞能自由通过，具有较好的抗感染力。本组术后阴囊积液5例，考虑与术中粘连分离止血不彻底有关，经注射器穿刺抽液后治愈，故认为，手术过程中应彻底止血，对大疝囊横断后远端经无血管区开放至疝囊底即可，不必做广泛分离;补片置入后应将充填物内的积血吸净;手术完毕时压迫伤口3～5min，返回病房后仍需用砂袋压迫24～48h，对于渗血较多的病人切口内放置皮片引流或负压引流管引流。切口感染3例，2例切口浅层感染，经过换药1周后愈合，1例切口深层感染1年，经取出网塞和补片[4]后痊愈。使用不吸收的单丝聚丙烯缝线(prolene)缝线，可以避免日后伤口感染或慢性窦道形成[5]。术后长期疼痛1例，由于网片被纤维组织粘连后压迫生殖股神经所致，故认为术中应注意保护髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经，避免过度牵拉和缝扎。安置网片时与神经应保持一定距离。术后疝复发1例系补片位置过高，补片远端固定在耻骨结节腱膜组织不坚固，疝囊自补片远端脱出，取出网片重新放置补片缝合固定。作者认为，无张力修补腹股沟疝应注意以下几点：(1)术中解剖到位，范围一般内侧超过腹直肌外缘，外侧到腹股沟韧带或耻骨梳韧带，上侧超过弓状下缘3～4 cm，下侧超过耻骨结节面1～2 cm;(2)术中应探查腹股沟管后壁，如果薄弱采用补片修补;(3)网塞固定间断缝合4～8针，固定于周围坚韧组织上，如腹横筋膜、腹外斜肌-腹横肌腱弓、腹直肌缘、腹股沟韧带[6];(4)应用三合一补片时，要在腹膜和腹横筋膜间游离一个与下层补片大小相当的间隙并展开;(5)对于疝环填充法时应用的补片及三合一法的上层补片在固定时应做到补片远端固定在超过耻骨结节1～2cm的腱膜组织上，并确认能承受足够的张力，补片上缘应固定于腹横肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界缘，下缘固定在腹股沟韧带和髂耻棘上，补片要平整，四周缝合间距1 cm;(6)术中严格无菌操作，尽量减少剥离，严密止血，预防性应用抗生素[7];(7)积极治疗引起术后腹内压增高的疾病，包括便秘、前列腺增生、长期咳嗽等。
本组病例所应用的两种补片修补方式在临床应用中如何选择，作者的经验是以疝环缺损大小及疝环周围组织强度大小为标准，Ⅰ型、Ⅱ型腹股沟疝采用疝环充填式无张力疝修补术;Ⅲ型疝和部分Ⅳ型疝(疝环周围组织薄弱无强度者)主张使用三合一补片法，虽然该手术需要在腹膜和腹横筋膜间游离出一个与下层补片大小相当的间隙，有增加手术创伤及出血的危险，但因其可以同时加强腹横筋膜层和腹股沟管后壁，对术后防止复发有重要意义。
【参考文献】
1 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿).中华普通外科杂志，2004，19(2)：126.
2 马颂章. 疝和腹壁外科的现状及进展.中国普外基础与临床杂志，2003，10(1)：1～2.
3 Rutkow IM, Robbins AW. Mesh plug hernia repair: a follow-up report .Surgery ，1995，117(2)：597～598.
4 雷泽华.无张力疝修补术后“网塞感染”导致取出修补材料二例.中华普通外科杂志，2005，20(4)：259.
5 赵渝，王刚.腹股沟疝修补术人工材料感染的防治对策.中国实用外科杂志，2006，(11)：828～830.
6 李晓斌，杨大来，张双民，等. 充填式无张力疝修补术后复发的预防.腹部外科，2003，16(5)：283～284.
7 魏广祥，宋家琨，马颂章，等. 平底短型网塞腹股沟疝修补术45例临床分析.中国实用外科杂志，2006，26(11)：841～842.
