管状大网膜包裹T管预防拔管后胆漏
发表时间：2010-07-20 浏览次数：418次
作者：陈金明 陈吉林 作者单位：311825 浙江省诸暨市第三人民医院普外科
【关键词】 拔T管引起胆汁性腹膜炎
近几年来，拔T管引起胆汁性腹膜炎时有发生。Corbert[1]对英国医生的问卷调查后推定其发生率为0.84%，国内报道[2]发生率为1%～1.2%。本院自2000年1月至2007年1月在258例胆道手术中，将T管长臂穿过人工做成的大网膜管，结果仅有1例在常规拔管后发生上腹局限性腹膜炎，胆漏发生率0.38%。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共施行胆总管切开T管引流术258例，男86例，女172例;平均年龄51岁。其中肝内、外胆管结石182例，单纯胆管结石75例，胆道蛔虫1例。有合并糖尿病史7例，低蛋白血症32例，贫血11例，营养不良8例。
1.2 方法
胆总管切开后放置合适乳胶T管，将附着于横结肠的大网膜提起，距大网膜下缘3～4cm的大网膜上戳A、B两孔，使A、B间距等于T管长臂在腹腔的长度。T管长臂穿过A、B两孔，将大网膜末缘覆盖T管形成大网膜管，并用ZT蛋白胶或缝线固定。
2 结果
本组258例病人术后14～18d常规拔T管224例，另34例因术后出现腹水、感染或营养不良、贫血、低蛋白血症、糖尿病等，在纠正各种并发症后2周，一般不超过术后45d予拔管。本组1例常规拔管后出现右上腹局限性腹膜炎，用导尿管插入瘘管，并负压引流，予禁食、持续胃肠减压、抗感染等对症处理，20h后右上腹痛消失。所有病人均痊愈出院。
3 讨论
许多文献[3，4]指出，T管瘘道形成不完整或缺如是导致拔T管后胆汁性腹膜炎的主要原因之一。也有文献[5～7]提出，应用大网膜围绕T管周围的方法来预防拔T管后胆汁性腹膜炎。这是因为大网膜有丰富的血供和极强的粘连功能，能迅速使细胞增生及提供纤维组织，对形成坚实的T管瘘道极为有利[8]。但如何应用大网膜围绕T管未见介绍。大网膜对T管在腹腔的全长实行包裹并持续接受T管对大网膜的刺激，引起增生性炎症、异物肉芽肿、胶原纤维增生，有利于更早、更好地形成坚实的T管瘘道[9]。而自然形成的T管瘘道有以下不足：(1)自然形成的T管瘘道壁的构成有大网膜、肝、肠、胃等器官，在改变体位时这些器管会漂移开T管，达不到尽早与T管粘连的效果，使瘘道形成较慢;(2)构成瘘道壁各器管与T管的粘连迟早不同，瘘道壁各位点的血管增生及纤维再生不均匀，使瘘道不同段的坚实程度亦不同，甚至发生瘘道形成菲薄或有缺陷;(3)术后有腹水时，T管亦浸于腹水中，无法尽早与周围组织粘附。而人工大网膜管则避免了上述缺点。当然，大网膜管所形成瘘道的坚实程度受病人全身情况的影响[9]。当病人低蛋白、贫血、糖尿病、恶液质、长期应用激素及免疫功能缺陷等原因，以及病人术后腹腔感染、腹水、营养不良、其它慢性消耗性疾病等情况得不到纠正时，会影响瘘道壁上的血管及纤维的增生，不能保证在常规拔管时间内形成坚实的瘘道。本组1例因营养不良致常规时间拔管后出现右上腹局限性腹膜炎。因此，作者高度重视对手术前后有上述合并症、并发症病人的积极治疗，特别是营养支持治疗。当应用大网膜管包裹T管的病人术后存在上述情况时，应酌情将拔管时间延迟至这些并发症纠正后2周，一般不超过45d。本组病人在随访中有16例再次接受胆道手术。术中发现大网膜与肝下间隙粘连明显，瘘道为一硬索，手术分离粘连大网膜时渗血较多。综上所述，作者认为，为减少拔T管后胆汁性腹膜炎的发生，使大部分病人能在常规时间内拔除T管，用管状大网膜包裹T管是值得提倡的方法之一。
【参考文献】
1 Corblet CR,Fufe NC,Nichous RJ,et al.Bile peritonitis after removal of T-tube from the commonbile duct.Br J Surg,1986,73(8):641～643.
2 张道峰,刘刚.拔T管后胆漏的原因及处理23例分析.宁夏医学杂志,2000,22(7):427.
3 汤志刚,王春友,熊炯.良性胆道疾病T管拔除后胆汁性腹膜炎的原因分析及处理.临床外科杂志,2004,12(7):424～425.
4 李卫民.T管拔除后胆汁性腹膜炎的治疗体会.中华肝胆外科杂志,1998,4(1):37.
5 赖良,陈玉春,王曙光.拔T管后胆汁性腹膜炎的防治.中国基层医药,2005,12(4):479.
6 章园,沈世强,王笛乐.常规拔T型引流管后致胆漏7例诊治经验.肝胆外科杂志,2004,12(3):199～200.
7 邓小明,范亚川,曾升明.拔T管后胆漏的治疗和预防.腹部外科,2003,15(3):173.
8 蔡秀军,彭淑牖.大网膜的临床应用.中国实用外科杂志,1994,14(10):582.
