直肠癌全直肠系膜切除术后直肠阴道瘘的原因与防治
发表时间：2010-07-23 浏览次数：449次
作者：张东岩 刘国辉 孙光霞 作者单位：大庆市第四医院普外科，黑龙江 大庆 163712
【关键词】 直肠癌;TME;直肠阴道瘘
随着直肠癌保肛手术的推广尤其是直肠癌低位及超低位前切除术开展以及双吻合器的普遍使用，吻合口瘘的发生率略有增加趋势〔1〕，尤其是女性患者术后直肠阴道瘘有所增加〔2〕，且不易愈合，对女性病人的生活质量和心理造成严重影响。虽然目前国内针对直肠癌全直肠系膜切除术(TME)后直肠阴道瘘采取了一些防治办法，但效果不甚理想，本文通过对我院行直肠癌TME保肛手术后发生的直肠阴道瘘患者资料进行分析，旨在探讨低位或超低位直肠癌行TME术后直肠阴道瘘发生的病因，需进一步提供切实可行的防治方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 2002，06～2007，06，我院因直肠癌行术后并发直肠阴道瘘者共15例，占同期120例女性患者行直肠癌TME术的12.5%。本组15例患者年龄60～69(平均64.1)岁，其中直肠前壁肿瘤12例，直肠侧壁肿瘤3例;直肠癌肿块下缘距肛管直肠环距离3～6 cm，平均4.0 cm。所有患者均采用闭合器及吻合器进行双吻合直肠切除和吻合，其中有1例合并子宫次全切除。术毕均在盆腔放置双套管引流，其中有6例患者术中排除了阴道后壁损伤及其被闭合器、吻合器夹杂的情况。手术时间：2.5～3.5 h。本组中12例为开腹TME保肛手术，3例为腹腔镜TME保肛手术。15例中共有3例行回肠末端造口。
1.2 临床及病理分期 15例并发术后直肠道瘘的直肠癌患者肿瘤分期情况：Dukes A期2例，Dukes B期5例，Dukes C 1期8例。病理：腺癌9例，粘液腺癌4例，末分化癌2例。
1.3 直肠阴道瘘发生的时间 直肠阴道瘘发生时间为术后11～33(平均18.5)d，瘘开始发生时多为少量分泌物或气体从阴道内溢出，3～5 d后出现黄色稀便排出，并带有粪便臭味。
1.4 直肠阴道瘘的治疗情况 全部病例于瘘初期进行肠外营养及抗炎处理，后期即采用肠内营养，口服能全素，从每日500 ml逐渐增加至2 000 ml;阴道以盐水和甲硝唑冲洗，3次/d。3例分别在2 w至1个月行回肠末端造口术。
2 结果
本组病人中10例(包括3例在出现瘘2 w后行回肠末端造口术的患者)直肠阴道瘘在术后1～3个月内愈合，3例在瘘后3～6个月内愈合。另外2例术后3个月余因肿瘤复发、全身转移及恶病质死亡。
3 讨论
近年来随着TME手术的推广以及术前综合治疗技术的普及，越来越多的中低位直肠癌病人在根治手术同时，获得了保留肛门的机会，伴随而来的合并症发病率也在增加，尤其是直肠阴道瘘对女性病人影响极大。
直肠阴道瘘是一种位于直肠与阴道之间由上皮组织构成的病理通道，是由医源性因素以及病人因素(如肿瘤的位置、分期、侵犯程度等)造成的〔3〕。导致直肠阴道瘘发生最重要的因素是肿瘤的位置，直肠肿瘤位置越低，手术难度越大，直肠的分离、直肠残端闭合以及结直肠吻合等操作就越容易导致阴道后壁的损伤，从而使导致吻合口瘘的机会加大。从本组的资料分析可以发现，位于直肠前壁的直肠癌较易发生阴道瘘，这可能与前壁肿瘤易侵犯阴道后壁以及手术分离直肠前壁时易损伤阴道后壁有关。此外，直肠阴道瘘的发生与肿瘤分期有一定的关系，肿瘤越晚期直肠阴道瘘发生率越高，直肠残端肿瘤的残留也是造成直肠阴道瘘的因素之一。Kosugi〔2〕报道，使用双吻合器手术的患者直肠阴道瘘的总发病率高达15.2%。 由于直肠癌的位置较低，故术中使用双吻合器直接把阴道后壁部分组织闭合在吻合口的可能性增大。由于位置低，术中牵拉较严重，故损伤阴道后壁的可能性亦增大。手术时间越长，对局部血运的影响越严重，瘘的发生率也增加。
直肠癌超低位前切除术后直肠阴道瘘的预防主要在于良好的术野显露、正确的间隙内进行锐性分离、避免高功率电刀的使用。如果电切功率过高，极易造成直肠壁及阴道壁的烧灼伤，术后出现瘘的机会就大。直肠切除时应保证无肿瘤残留，因为局部肿瘤的复发既容易造成直肠阴道瘘，同时也是瘘难以愈合的因素。吻合前应保证结肠残端血供良好;结直肠腔内应进行消毒，结肠吻合时吻合口的张力不应过大;吻合口不应夹杂肠壁外组织，甚至是肠道组织，术后应进行漏气实验。这些措施均可以减少直肠阴道瘘的产生。术后的引流亦不容乎视，采用盆腔双套管负压引流，可以保证消灭吻合口周围的残留间隙，有类似传统手术采用大网膜进行盆腔填塞的作用。
直肠癌术后阴道瘘大部分患者通过保守治疗可以治愈。本组15例通过肠内营养、阴道的冲洗、早期配合肠外营养，10例患者治愈。对于少数不愈合的病人主张采用回肠末端造口术，若通过以上手段直肠阴道瘘仍难愈合时应考虑吻合口肿瘤复发的可能。
【参考文献】
1 黄若磊，李伟华，李建常，等.全直肠系膜切除(TME)术后吻合口漏的预防和治疗〔J〕.中国医刊，2006;41(1)：45-7.
2 Kosugi C，Saito N，Kinata Y,et al.Rectovaginal fistulas after rectal cancer surgery incidence and operative repair by glutealfold flap repair〔J〕.Surgery，2005;137(3)：329-36.
3 刘荫华.低位直肠癌吻合口漏和直肠阴造瘘的预防与处理〔J〕.中国实用外科杂志，2007;27(6)：448-50.
