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《普通外科学》

腹壁切口疝56例临床分析

发表时间:2010-07-21  浏览次数:483次

  作者:陈加新 刘黎明 陈怡发 朱武晖 左志刚 作者单位:436000 湖北省鄂州市中心医院普外科

  【摘要】目的 探讨腹壁切口疝的原因及预防措施。 方法 对2000年1月至2005年1月56例腹壁切口疝患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 腹壁纵行切口、切口感染、切口过大、缝合技术欠佳、高龄、糖尿病、肥胖、低蛋白血症、腹内压增高等因素的存在易诱发切口疝。56例切口疝患者中,41例大、中型及巨大切口疝采用人工合成材料修补后治愈;15例中、小型切口疝按传统方法直接缝合修补,1例术后复发,再次人工材料修补后治愈。随访0.5~3年,无复发。 结论 采用横向切口、严格操作、止血彻底、预防切口感染、防止腹内压增高、正确使用抗生素、补充营养缓解低蛋白血症、减轻体重等可防止切口疝的发生。

  【关键词】 腹壁切口疝 病因 预防措施

  腹壁切口疝是腹部手术并不少见并发症,其发病率列各种腹外疝第三位,约占腹外疝总数的1.5%[1]。其发生原因是多方面的,一旦发生随时间延长而增大,无自愈的可能,手术是唯一治疗方法。作者总结2000年1月至2005年1月收治的56例切口疝,报道如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  56例患者中,男32例,女24例;年龄25~79岁,平均58.2岁。其中25~50岁 21例,51~79岁35例。体重46~87Kg,平均67.6Kg。伴慢性支气管炎19例、糖尿病8例、高血压病12例、前列腺增生症8例、肥胖症4例、慢性便秘5例。参照中华医学会外科学会疝与腹壁外科学组腹壁切口疝手术治疗方案(草案)[2]分类标准,中切口疝15例、大切口疝38例、巨大切口疝3例。

  1.2 既往手术方式

  胃癌根治术24例、胆囊切除和(或)胆总管切开取石术11例、粘连性肠梗阻松解术6例、结肠癌根治术、阑尾切除术各5例、宫颈癌根治术、外伤性脾破裂脾切除术各2例、膀胱癌膀胱部分切除术1例。

  1.3 切口情况

  行腹部正中切口25例、经右侧腹直肌切口20例、麦氏切口5例、左侧旁正中切口2例、右侧肋缘下切口1例、下腹正中切口3例。切口长度>10cm 32例。

  1.4 治疗方法

  15例中、小型切口疝采用传统方法直接缝合修补;人工补片修补41例,其中38例大切口疝行腹膜前聚丙烯网片(Mavlex网片)修补,3例巨大切口疝行腹腔内Composix复合补片修补。术后均以腹带绑扎保护腹部,以防止因张力过高而裂开。常规抗感染治疗,术后拆线8~22 d,平均11d。

  2 结果

  传统方法修补的15例患者中1例过早劳动,术后6个月复发,再次行腹膜前聚丙烯网片修补,修补后痊愈;人工补片修补的41例均痊愈出院。随访0.5~3年,无再复发病例。

  3 讨论

  腹壁切口疝的发生机制主要是由各种原因造成的腹壁切口愈合不良,形成缺损,使该部位腹壁变得薄弱,腹腔脏器在腹内压力作用下由薄弱处凸出,从而形成切口疝。切口疝一旦发生无治愈可能。且由于疝内容物常与疝囊壁粘连,易发生梗阻[3]。当发展成巨大切口疝时,严重影响患者的生活与工作,也给手术修复带来困难,因此有必要对其发生原因进行探讨,并找出预防措施。

  3.1 切口疝形成的原因

  (1)解剖因素:切口疝多发生于前腹壁纵形切口,前腹壁多层肌肉、筋膜、鞘膜组织的纤维方向多为横向,纵向切口必然要切断,在缝合这些组织时,缝线处在筋膜纤维的缝隙之间易滑脱。当腹壁收缩时,已缝合的组织又经常受到肌肉的横向张力牵拉可导致缝线将纤维组织分离,甚至导致伤口哆裂。另外,纵形切口因肋间神经和腹壁神经可被切断,腹直肌强度降低。此外,切口疝位于腹部正中切口处居多,可能与正中切口层次少且缺乏肌肉保护有关。(2)缝合技术及切口感染:①如术中麻醉效果欠佳,缝合时强行拉拢切口缘,易致组织撕裂。②术中缝合层次有错、对合不当,或缝合过于稀疏,致嵌入其它组织或缝合腹膜时留有缺口。③手术操作时修剪疝环边缘不充分,未造成新鲜创面,致形成的瘢痕愈合能力远不如健康组织。④手术时操作欠细致和腹壁神经,因止血不彻底而使创口内发生血肿。⑤腹壁切口缝合边距太小,易致组织撕裂。⑥切口过长,切断肋间神经过多。⑦用肠线缝合切口。⑧手术后切口引流物时间过长,或拔除引流管时间延迟,局部形成窦道,减弱创口愈合作用[4]。⑨切口感染。(3)疾病本身因素:多次手术患者腹壁组织特别是腹直肌破坏、萎缩,致使腹壁薄弱,而外伤患者如合并有腹壁挫伤、缺损、肌肉及筋膜断裂、腹壁血肿等破坏了腹壁的完整性,增加了切口疝的发生;年老体弱及恶性肿瘤患者常有贫血、低蛋白血症,缝线的摄入转换功能低下,组织愈合能力差;糖尿病患者体内处理葡萄糖能力差,蛋白质及脂肪消耗较多,白细胞游走功能低下,易于感染,致切口愈合能力低下,也易诱发切口疝;肥胖患者腹壁脂肪厚,缝合筋膜层难度较大,同时切口感染或积液的风险高,又因腹壁肌肉相对较薄弱,故肥胖者更易发生切口疝。另外,营养不良及长期使用肾上腺皮质激素的患者均可影响切口愈合过程,易致切口疝的发生。(4)腹内压增高:老年患者常合并有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、便秘、尿路梗阻等引起腹内压增高的慢性疾病,术后剧烈呕吐,明显腹胀,或并发肺部感染后咳嗽、咳痰,均可导致腹内压增高,易致缝线撕脱或组织撕裂,从而诱发切口疝。

  3.2 切口疝的预防

  (1)术前应根据患者具体情况,改善营养,纠正贫血、低蛋白血症,解除尿路梗阻,纠正高血糖,控制肺部炎症及慢性支气管炎、咳嗽等导致腹内压增高的因素。(2)腹部直切口疝的发生率高于横切口和肋缘下切口,在保证术野显露良好的情况下,可酌情适当选择手术切口,尽量避开多次手术切口及有腹壁损伤的切口。(3)术中应有满意的麻醉及良好的肌肉松弛,缝合边距时不能太小,不应<1cm;切口缝合时应解剖层次清楚,准确对合,缝合方式得当;结扎线要收紧,以防止切割撕裂腹壁组织;对切口有张力或认为切口有可能裂开者可预防性缝合减张缝线[5];缝线过密、过紧也可影响边缘组织血供,甚至坏死,应予注意[6]。(4)术中严格无菌操作,保证切口创面完善止血,减少渗出;应避免电凝过深、过多;缝合前清洁伤口;做到严密缝合,不残留死腔,防止积液;对切口易渗血或皮下脂肪丰富的肥胖患者,因易发生切口渗液存留,可行皮下置橡皮片引流,术后24~36h拔除;腹腔引流管宜不经过切口而另戳孔引出,有利于切口Ⅰ期愈合[6]。(5)在切口疝的预防措施中,特别是手术结束而使患者在麻醉将醒至完全清醒时,在拔除气管插管前的吸痰和拔管时均能刺激气管,剧烈干呕及呛咳,形成较高的腹内压,造成切口牵张,促使切口疝的发生,作者在上述时间加强了切口保护后,使切口疝的发生率明显减少。(6)术后应防止肺部感染,保持大便通畅,及时处理腹胀,以减少切口张力,常规应用腹带保护切口,并嘱护士及家属在患者咳嗽时加强伤口保护,经常拍背翻身、止呕,顺利完成第一次自行大小便均是减少切口疝发生的有效手段,同时需适当应用抗生素防治感染。

  【参考文献】

  1 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,1999.919~920.

  2 李基业,马颂章.腹壁切口疝手术治疗方案(草案). 腹部外科,2004,17(1):64.

  3 林刚,樊双义,池春,等.腹壁切口疝168例病因分析. 中国现代医学杂志,2006,16(22):345.

  4 刘强,杨兴龙,武彪,等.腹壁切口疝23例报告.实用临床医学,2006,7(8):70~71.

  5 王学松,纪培顺,单连红.腹壁切口疝20例治疗体会.华夏医学,2001,4(14):464.

  6 王炳煌.切口疝的预防与治疗.临床外科杂志,1998,6(1):184.

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