胆囊切除术中胆囊床大出血临床分析
发表时间：2010-07-21 浏览次数：478次
作者：丁新德 高铭 作者单位：202150 上海交通大学医学院附属仁济医院崇明分院普外科
【摘要】目的 探讨胆囊切除术中胆囊床大出血的原因和防治方法。方法 介绍5例术中胆囊床大出血的诊疗过程。 结果 凝血障碍2例次，静脉大出血2例次,肝实质撕裂2例次，肝右动脉误伤1例次。创面填塞、通过静脉缝扎、肝组织缝合、肝右动脉结扎、输新鲜冷冻血浆、血小板等。4例止血成功、1例死于凝血障碍。 结论 凝血障碍、炎症改变、血管变异、操作失误是导致胆囊床大出血的主要原因。一旦发生，应及时、有效处理，出血类型不同，方法应有侧重。
【关键词】 胆囊切除术 胆囊床 大出血 预防和治疗
基层医院胆囊切除术较为普及，但术中胆囊床大出血时有发生，甚至引起患者死亡。作者分析本院近10年来发生的5例胆囊床大出血的原因，报道如下。
1 病例介绍
例1 男，62岁。1999年12月因胆囊结石合并肝硬化门脉高压症择期手术.术前肝功能Child-Phgh B级。术中见肝脏结节性硬化萎缩，胆囊区静脉曲张、增粗。在剪切胆囊床时不慎致直径0.6cm静脉破裂，出血量大，盲目钳夹，破口更大，并损伤周围曲张静脉，短时间内出血量1800ml。肝门阻断后，吸净积血，快速切除胆囊，创面逢扎，紧急输血、新鲜血浆及血小板。但胆囊床创面出血仍不能控制，故用二块大棉垫填塞压迫止血后关腹。术后加强护肝治疗，5d后再次剖腹取出大棉垫，未见出血。恢复良好，痊愈出院。
例2 女，64岁。2002年8月因阻塞性黄疸、胆道结石转为急性梗阻性化脓性胆管炎急诊手术。术中见肝脏肿胀、暗紫、胆囊充血水肿，扪及结石。切开胆总管，见有混浊脓液及结石溢出。切除胆囊后见胆囊床剥离面渗血不止。用圆针将胆囊床剩余的浆膜面缝扎，因肝组织脆裂而创面愈缝愈大，出血更多，短时间内出血量达2000ml。大网膜、肝十二指肠韧带、腹壁切口均有汗珠样渗血。电凝、热盐水纱布压迫止血无效，患者处于休克状态。急查凝血酶原时间(PT)延长8s，虽快速输全血、凝血酶原复合物，终因凝血障碍而死于广泛性渗血。
例3 男，58岁，身体矮胖。2004年6月因坏疽性胆囊炎急诊手术，术中见胆囊炎症波及胆囊床周围的肝组织，胆囊位置较深，切口过小，肌松不够。在分离胆囊时助手牵拉过猛，将胆囊自胆囊床撕脱，肝实质裸裂引起大出血。延长切口后对胆囊床裂口缝扎止血，反因肝脏水肿、质脆而撕脱，裂口更大，失血达1600ml。通过阻断肝门，胆囊窝创面用氩气刀喷射、大块明胶海绵填塞、再用肝针作绕过胆囊窝肝组织缝扎止血，活动性出血停止。15d后康复。
例4 女，59岁。2006年4月因萎缩性胆囊炎、胆囊结石择期手术，术中见胆囊嵌入肝实质内，胆囊壁纤维化增厚。试做胆囊全切除，因层次不清，误切入肝实质内，导致胆囊床直径0.7cm静脉破裂大出血。行出血点压迫，改作胆囊大部切除，并以活动性出血点侧的胆囊壁为衬垫向肝实质作贯穿缝扎，止血成功。术后10d康复出院。
例5 男，38岁。2007年11月因胆囊结石胆囊炎择期手术。分离胆囊床时过于靠近肝实质，发现有一较粗血管断裂，喷射性出血，断端回缩入肝实质内。使用电凝，反致喷血更猛。阻断肝门后吸净积血，找到血管断端，发现系异常走向之胆囊动脉，自肝右动脉高位分出，经胆囊床的肝实质直接进入胆囊壁，在电凝时又误伤肝右动脉，作肝右动脉结扎止血成功。术后10d痊愈出院。
2 讨论
2.1 出血的原因
(1)凝血障碍：阻塞性黄疸、肝硬化门脉高压症患者有肝功能损害，凝血因子合成减少，血凝块收缩不良，不能有效栓塞断裂的微血管，易于引起胆囊床广泛性渗血，如例1、2。(2)炎症改变：胆囊急性炎症累及肝实质，引起血管扩张充血，一旦肝实质撕裂，出血异常凶猛，如例2、例3。萎缩性胆囊炎时，因胆囊肌层与胆囊床之间疏松结缔组织层纤维化变性、增厚，层次消失，分离时易切入肝实质内而引发大出血，如例4。(3)血管变异：胆囊床表面一般仅为较细的门静脉属支和胆囊动脉分支。肝硬化门脉高压症的胆囊床静脉增粗变异，压力高，一旦破裂出血就难于控制，如例1。胆囊动脉的走向变异引起大出血。如例5。此外，少数门静脉右支过于贴近胆囊床; 2.3%的肝中静脉主干在行程中凸出肝组织表面参与组成胆囊床，其直径较大[1]。它们的损伤也是大出血的原因之一。例4出血可能属此原因。(4)操作失误：手术方法不当引起大出血。如例1、2。动作粗暴，撕裂胆囊导致大出血，如例3。剥离胆囊床过深，致粗静脉破裂引起大出血，如例4。止血方法不当误伤肝右动脉，如例5。
2.2 正确的处理方法
在胆囊切除术中遇到胆囊床广泛性渗血，一般使用电凝、止血垫覆盖或热盐水纱布压迫均能止血。使用氩气刀，止血效果更为显著。但患者有阻塞性黄疸或肝硬化时应考虑凝血功能障碍所致，尽快输冷冻血浆、血小板和凝血酶原复合物，以改善凝血功能。作者认为不宜采用反复缝扎，否则会导致难于控制的大出血。肝实质裂开或较粗静脉破裂引起的大出血，不宜盲目钳夹，应先压迫止血，必要时阻断肝门，在直视下用无损伤缝针贯穿肝实质缝扎，一般均能止血[2]。当上述方法仍未能奏效时，应果断将大块明胶海绵覆盖出血创面，外用大棉垫迅速填塞止血，以争取抢救时机[3，4]。待血容量纠正、凝血功能改善后，择期再剖腹取大棉垫。动脉性大出血，不能使用电凝，应结扎或缝合止血，无效时，还可试用肝右动脉或肝固有动脉结扎术。
2.3 大出血的预防
回顾本组资料，作者认为防止胆囊切除术中胆囊床大出血重在预防。(1)做好术前准备。阻塞性黄疸、肝硬化患者，应测定凝血功能，如有异常应及时纠正。(2)术中应有良好的麻醉，充分的术野暴露，不宜盲目追求小切口。(3)耐心细致做好胆囊切除术中的各个操作步骤。牵引胆囊时要轻柔。尽量保留1cm的胆囊浆膜面，便于缝合止血或缝闭胆囊床。剥离胆囊床应贴着胆囊肌层浅面的疏松层内进行，保持胆囊床纤维膜的完整性，避免剥离过深而损伤肝实质和动静脉主干及其属支。作者应用电刀直视下锐性分离，切割毛细血管瞬间可止血，使创面保持干燥，辨别好解剖层次，发现较细血管并精确钳夹。要注意血管的各种变异，对较粗血管先带线结扎再离断。(4)熟练掌握特殊类型胆囊炎的手术方法。对急性梗阻性化脓性胆管炎、有较长黄疸病史、有出血倾向患者，首次手术以解除梗阻、引流胆管为主要目的，胆囊可做大部切除术，或仅做造瘘术，待黄疸消退，凝血功能改善后行Ⅱ期手术。对肝硬化门脉高压症胆结石、萎缩性、化脓坏疽性胆囊炎患者可做胆囊大部切除术，剩余后壁胆囊组织仅作粘膜剥离或用电凝破坏，避免强行剥离胆囊床而引发大出血的危险[5]。遵循上述操作思路是预防术中胆囊床大出血的关键。
【参考文献】
1 蔡昌平，彭祥玉，代小思，等.胆囊床肝中静脉的应用解剖.中国临床解剖学杂志，2000，18(2)：149～150.
2 刘小北，占成，席力罡，等.胆囊切除术中胆囊床大出血的原因探讨及处理体会.医师进修杂志，2002，25(12)：40～41.
3 Sharp KW, Locicero RJ. Abdominal packing for surgically uncontrollable hemorrhage. Ann Surg,1992，215(5)：467.
4 顾磊，徐庆，吴志勇.胆石症合并肝硬化门静脉高压症的处理进展.中国普通外科杂志，2006，21(10)：758.
5 冉瑞图，沈魁，黄志强,等，主编.胆道手术学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1987.94.
