结肠灌洗一期吻合治疗急性梗阻性左半结直肠癌36例
发表时间：2010-07-19 浏览次数：429次
作者：宋小平 作者单位：(江苏省东台市人民医院普外科，东台224200)
【摘要】 目的：探讨急性梗阻性左半结直肠癌行术中结肠灌洗一期吻合的治疗效果。方法：回顾分析我院1998年4月~2008年6月间行术中结肠灌洗一期切除吻合的36例急性梗阻性左半结直肠癌的临床资料。结果：本组36例无死亡，切口感染4例，吻合口瘘1例。结论：治疗急性梗阻性左半结直肠癌，术中结肠灌洗一期切除吻合是安全可行的方法。
【关键词】 结直肠肿瘤;肠梗阻;结肠灌洗
左半结直肠癌容易发生急性肠梗阻，一旦发生后急诊手术时多选择一期结肠造口或一期切除吻合后加做近侧肠造口。我院自1998年4月~2008年6月间采用术中结肠灌洗一期切除吻合治疗36例梗阻性左半结直肠癌36例，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，男27例，女9例;年龄41~79岁，平均66岁。所有患者均有不同程度急性低位肠梗阻的临床表现;体检均表现为腹胀、腹部压痛，立位X线提示为低位肠梗阻。发病至就诊时间1~3天。所有病例均在术中确证，其中结肠脾曲癌8例，降结肠癌6例，乙状结肠癌15例，直肠上段癌7例。
1.2 治疗方法 所有患者急性肠梗阻诊断明确后均采用禁食、胃肠减压、补液抗感染等保守治疗，症状及体征未改善而行急诊手术。全部患者采用全身麻醉，按肿瘤部位分别行左半结肠癌根治、乙状结肠癌根治及直肠上段癌根治切除病灶。结肠近侧断端插入消毒好的气管通气导管螺纹管双重结扎固定，远端置入污物桶。先手法行肠管减压，排出大部分肠内容。切除阑尾，阑尾根部插入22号气囊导尿管荷包结扎固定，气囊注水10 ml，末端回肠肠钳夹闭防止灌洗液逆流。经导尿管注入生理盐水持续灌洗肠道，直至洗出液澄清无残渣，继续灌注500 ml甲硝唑，500 ml庆大霉素盐水。平均冲洗液用量5 000 ml，灌洗必须确保近侧结肠无任何残渣。拔除导尿管，常规荷包包埋处理阑尾根部。拔除螺纹管，肠断端碘伏液消毒后修整，并确保边缘血液供应良好。常规行肠管端端吻合，1号丝线全层缝合加浆肌层加强，吻合口均保证无张力且血供良好，远近系膜缘相对无扭曲。彻底冲洗腹腔，吻合口附近及盆腔各置入引流管1根。术后继续抗感染，纠正水电解质及酸碱失衡。常规作胃肠道外营养7天，平均禁食时间6天。
1.3 结果 本组患者无死亡，并发切口感染4例，经换药后治愈。并发肺部感染6例，吻合口出血1例，均保守治疗成功。并发吻合口瘘1例，经引流2周后自行愈合。本组患者最后均痊愈出院，平均住院15.2天。病理报告：乳头状腺癌11例，管状腺癌17例，黏液腺癌5例，印戒细胞癌3例。
2 讨 论
左半结肠由于解剖上的原因，在发生恶性肿瘤后极易出现急性肠梗阻，由于结肠闭袢梗阻的特点，一旦确诊多需早期手术。由于结直肠癌发生梗阻位置低，患者就诊时大多梗阻症状严重，近侧肠管均高度扩张增厚，内含大量肠内容物,且细菌繁殖严重。80年代后期，随着强力抗生素的应用及围手术期处理能力的提高，特别是术中肠道灌洗技术的应用后，左半结直肠癌合并急性肠梗阻的手术行一期切除吻合得到了专家广泛的认可[2] 。一期切除吻合治疗急性梗阻性左半结直肠癌成功的关键就是减少吻合口瘘的发生及防止感染，本组36例急性梗阻性左半结直肠癌接受了一期切除吻合，术后发生1例吻合口瘘，发生率为2.8%，效果令人满意。
对于如何成功施行一期手术我们有如下几点体会：(1)加强术前准备，术前尽可能在短时间内纠正休克及水电解质失衡，加强抗菌药物的使用;(2)术中肠道灌洗一定要彻底并防止污染。顺行肠道灌洗能彻底清除肠腔内的粪便，并使细菌的数量大为减少。在置管时一定要注意无菌原则并做好消毒保护，通过盲肠内插入气囊导尿管注冲洗液，远端插入3 cm直径的螺纹管固定后接台下污物桶，这样能有效的防止灌洗时肠内容对手术野的污染，冲洗液量不限，要求直至洗出液澄清，最后再灌注入500 ml甲硝唑及500 ml庆大霉素盐水。在拔管时同样要做好消毒和保护;(3)吻合口断端要保证血供良好，吻合口对合时不能扭曲，同时充分游离以保证吻合口没有张力。左半结肠癌梗阻后近侧肠管都高度扩张，造成两断端口径相差比较大，在做手工端端吻合时需将远侧肠管对系膜缘切开使口径相当后再行吻合。直肠上段癌在使用吻合器时我们都采用了端侧吻合的方法。这样基本达到了结肠吻合口“上通、下空、口正”的原则;(4)腹腔引流管和肛管的放置，引流管要放置在低位及吻合口旁，吻合口瘘发生的时间一般在术后7~10天，我们常规在术后12天拔管，本组发生的1例吻合口瘘就是通过有效的引流在2周后痊愈的。此外，在手术结束时扩肛后放置肛管，能有效的减压吻合口远端肠管的压力，也避免了术后每日扩肛给患者带来的痛苦。
【参考文献】
[1] 吴在德，吴肇汉，主编.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：510-519.
[2] Hennekine-Mucci S,Tuech JJ,Brehant O,et al.Management of obstructed left colon carcinoma[J]. Hepatogastroenterology,
